Nachtrag zum Hb-Trigger

Zunehmend stellt sich die Frage was gefährlicher ist, die Anämie oder die Transfusion

Das Zauberwort heißt Patient Blood Management (PBM), ist nichts Neues  und basiert auf 3 Säulen:

  1. Optimierung des Erythrozytenvolumens
  2. Minimierung von Blutung und Blutverlust
  3. Erhöhung und Ausschöpfung der Anämietoleranz

ad1) Prävalenz der Anämie 10-20%! Therapie: Substitution bei Mangel, Eigenblutspende, Erythropoetin, Therapie des Grundleidens

ad2) Chirurgische Blutstillung, Chirurgische Technik (minimal invasiv), Fremdblutsparende Maßnahmen (Autologe normovoläme Hämodilution = ANH; Maschinelle Autotransfusion = MAT (Cell Saver), ggfs. kontrollierte Hypotension), Hämostase und Gesinnungsmanagement, Einsatz von Hämostyptika, Erhaltung / Wiederherstellung von Normothermie, Erhaltung / Wiederherstellung der Homöostase (Säure-Basen-Haushalt)

ad3)
während OP: situationsangepasst und individualisiert, Erhöhung des Sauerstoffangebotes über Optimierung des Herzzeitvolumens (inklusive Volumentherapie, Vasopressoren, Inotropika, Vasodilatatoren), Optimierung der Beatmung (hyperoxisch, normokapnisch), Reduktion des Sauerstoffverbrauches über therapeutische (milde) Hypothermie, adäquate Muskelrelaxation,
Ausschalten von Stressreizen (mittels adäquater Sedierungs- bzw. Anästhesietiefe und Analgesie),, Vermeidung bzw. Behandlung von schwerer Erkrankung, wie z.B. Sepsis, Trauma, Herzerkrankung,, Vermeidung von Medikamenteninteraktionen, die eine Anämie oder Blutung begünstigen

Auf Bettenstation: Aufrechterhaltung der Normovolämie, Schmerztherapie, Weiterbehandlung von vorbestehenden und Vermeidung von sekundären Erkrankungen, Vermeidung von Medikamenteninteraktionen, die eine Anämie oder Blutung begünstigen, gegebenenfalls passive (anstatt aktive) Mobilisierung
Sauerstoffinsufflation. Bei manifester Blutung wird als laborchemischer oberer Transfusionstrigger ein Hämoglobinwert von 7-9 g/dl empfohlen

Bereits 2008 gibt es herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Bundesärztekammer auf Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates (2008)
und von allen Fachgesellschaften Österreichs, inkl. der Österr. Gesell. für Chirurgie übernommen folgende Empfehlung:

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Trotzdem werden bei vielen Operationen und in vielen Krankenanstalten Österreichs unnötig Erykonzentrate meist von den AnästhesistInnen ausgeschrieben, die nie verbraucht oder dann auch intraoperativ liberal gehandhabt werden. Obwohl die Untersuchungen und Empfehlungen von AnästhesistInnen ausgegangen sind, werde diese meist von den eigenen Leuten nicht in die Praxis umgesetzt.

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Glance LG et al. Anesthesiology, 2011;114(2):283-92
Gombotz H et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011;46:396-401

Hb-Trigger und restriktive Transfusionsstrategie

Von Heinz Wykypiel

Schon länger aktuell: Der Threshold für Bluttransfusionen! Im Alltag merkt man jedoch noch einen sehr heterogenen Zugang zu dem Thema, nicht nur bei Chirurg(in)en, auch bei Anästhesist(in)en… Die vorliegende Arbeit (Nature 520, April 2015) beschreibt den Kultur-Wandel bei der Indikationsstellung zur Transfusion und fasst die bisherige (fast durchgehend erdrückende) Evidenz zusammen. (Der Threshold von Hb 10g/dl stammt übrigens aus 1942!)
1.) Niedrigere Hb-Thresholds zur Transfusion sind mit einem besseren Gesamtoutcome behaftet (Liegedauer, Mortalität, Infektionen, 30d-Wiederaufnahmerate). Zwischen 2007 und 2014 erschienen 6 grosse RCTs zum Thema (sept.Schock, Schädel-Hirn Trauma, GI-Blutung, Pädiatrie, Herzchirurgie, Hüft-TEP), einzig bei „Major Surgery for cancer“ scheinen liberalere Tranfusionsstrategien (<Hb 9g/dl) einen Vorteil zu bringen (deAlmeida JP Anesthesiology 122, 29-38 (2015), n=198, RCT, prim.Endpunkt Morbid. und Mortal., <7 vs. <9Hb, abs. risk red. 16% (3,8-28,2%), number needed to treat 6,2 (3,5-26,5)), bei den restlichen wird <Hb 6-7g/dl als ideal betrachtet.
2.) Unnötige Bluttransfusionen stellen einen massiven Kostenfaktor dar.
3.) Die Qualität transfundierter ERys ist nicht die gleiche („storage lesion“: schlechtere Sauerstofftransportkapazität und unelastischere Membranen).
4.) Zudem spielen Immunologische („Blood is analogous to a liquid organ transplantation“) Faktoren, welche in erhöhter Infektanfälligkeit münden können, eine Rolle.

http://www.nature.com/polopoly_fs/1.17224!/menu/main/topColumns/topLeftColumn/pdf/520024a.pdf

Nachlese „Clinical Congress“ des American College of Surgeons

Chicago 2015; 

Lymphknoten (Lkn) Anzahl als Prognosenparameter.
Bis lang gibt es mehr oder weniger arbiträr die Vorgabe, dass mehr als 12 Lkn beim Kolonkarzinom nicht nur als Qualitätsindikator gefordert werden, sondern dass sogar Therapien darauf aufgebaut werden. So war lange üblich, dass nach den ASCO Leitlinien bei weniger als 12 untersuchten Lkn eine adjuvante Chemotherapie (CTx) ins Auge gefasst wurde. Unsere Arbeitsgruppe hat schon einige Male darauf hingewiesen, dass dies nicht viel Sinn macht. Nun ist eine Studie vorgestellt worden, die uns in der Skepsis der absoluten Anzahl von Lkn (NELN) als Qualitätsindikator Recht gibt. Neben der NELN wurde auch die Lkn-Ratio untersucht und die log Odds Ratio (LODDS= log(#lkn+ +0,5/NLEN-lkn# + 0,5)) ausgerechnet. Letztere gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass ein LKN besiedelt ist, wenn er untersucht wird. Dies wurde auch schon in anderen Entität untersucht. In 164 Fällen zeigte sich in der uni- und multivariaten Untersuchung das Geschlecht (Männer schneiden schlechter ab), die LODDS und ein lokoreg. Rezidiv als unabhängiger Prognosefaktor in Bezug auf das Gesamtüberleben, NICHT aber die NELN und schon gar nicht mehr oder weniger 12 Lkn oder die Lkn-Ration. Als weiterer Beweis der Robustheit des Parameters LODDS zeigt sich ein getrennte Analyse in den Gruppen <12 Lkn ≥ 12 Lkn. Auch innert dieser 2 Gruppen zeigt sich mit der LODDS ein signifikanter Unterschied.

Eine weitere vorgestellte Studie an SEER und NSQIO mit propensity score analysis Daten zeigt, dass Schwarze unabhängig von allen gängigen Faktoren inkl. Einkommen und Versicherungsstatus eine schlechtere Prognose beim kolorektalen Karzinom ()KRK) haben.

Im National database (70% aller KRK in den US werde damit erfasst) und SEER (nur 20% aller KRK erfasst) zeigt sich in letzter Zeit ein deutlicher Trend zu Karzinomen des rechten Hemikolons (bis zur Flexura lienalis, Grenze zu mid und hind gut!). Die Patienten sind mit rechts-seitigen KRKs jünger, haben höhere Lkn-Anzahl, mehr pN+, schlechter differenziert (muzinös) und sind im Durchmesser größere TU, häufiger im Stadt. UICC I und II, aber; 3 und 5 Jahre Überleben ist geringer 76% vs 80% (@3y) 67 vs 70% (@5y) und es gibt biolog. Unterschiede zwischen rechts (Mikrosatelliteninstabil) und links (chromosomal instabil). Molekularbiologische Charakteristika der reKRK: MMR, KRAS, BRAF, miRNA-31, MSI. Die liKRK: CIN, p53, NRAS, miRNA-146a, miRNA-146b und miRNA-1288

IGFBP2 = Insulin-like growth factor binding protein 2, reguliuert Zellwachstum, Differenzierung, Proliferation. Untersuchung wurde mit Micrarray und PCR: Die Overexpression nicht assoziiert mit Tumorstadium, aber mit ypN+ und Response (Regression score) auf RCTx und somit schlechterer Progose.

Rolle des Microenvironments am Bsp. HIF-1a beim PankreasCA. HIF-1a bewirkt Gylkolyse und reduzierte Argininaufnahme und wirkt sich damit negativ auf die Macrophagenfunktion aus. Die Hypoxie mit Lactat-Acidose führt zu miRNA (small non-coding RNA, die die Genexpression beeinflussen) und begünstigen die epithelial-mesenchymale Transition = Metastasierung (Yang J et al. Cancer research 2006 und Singh A Kettleman Oncogene 2010)

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Non-okklusive Mesenterialschämie (NOMI): ca 15% aller Mesenterialischämien (mehrheitlich arterieller Embolus (CA 40%) gefolgt von art. (25%) und venöser (20%) Thrombose. Erstbeschreibung 1950ern bei Hypothesen, alt Heroinsuff., Hämodialyse und Vasokonstriktoren. V.a. auf die Hämodialyse wurde hingewiesen.Diskrepanz zwischen Symptomatik und morpholg. Befund. CT Diagnostik ist führend: pneumatosis, Luft in Pfortader, u.U, Minderperfusion von Darmabschnitten. Ileum, coekum und rechtes Kolon am häufigsten betroffen. Sekunde look sinnvoll. Studie mit Fluoreszenzfarbstoff (1g Fluoreszenz i.v.) vorgestellt udn viable DüDa Anteile zu identifizieren.

Kolonperforation durch Skyballa (feculoma, sterkorale Kolonperforation) mit nachfolgender sterkorale Peritonitis, Erstbeschreibung Berg 1894, selten 1,2% aller Notfallperforationen, 3,2% aller Kolonperf., immer antimesentriell, Sigma am häufigstenbetroffen, Risiko von mehreren Perforationen gleichzeitig, nicht alle Druckulcera sind sichtbar (Maurer et al.  Dis Colon Rect 2000;43:991) Hohe Mortalität (40%). Differenzialdiagnose: perf. Divertikulitis (eher mesenterial), ischämisch (± Hämatochezie), non-obstruktive Colondilatation (Olgilvie, rechtes Hemikolon)

Perforation am ösophago-gastralen Übergang: Pavlidis et al. WJ Surg 2014:6; Stenting am EGJ nicht ideal, weil schwer überbrückbar und Stent wandert, daher diversionsgastro-ösophagektomie mt Speichelfistel oder blind absatteln. Wenig Erfahrungen.

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Nicht jede Appendizitis muss in der Nacht operiert werden. Neben der Möglichkeit einer antibiotischen Therapie, auch bei noch hoher Rezidivrate, ist eine Alternative (Erstbeschreibung 1959, wenige RCT (Lancet 2011), Cochrane Analyse inkonklusiv). Neuere Studie JAMA 2015: APPAC RCT, 530 Pat., 273% AE Rate in der Antibi Gruppe. Wenn op dann auch erhöhte Komplikationsrate –> „antibx did mit meet the prespecified criterion for noninferiority“. Weiters wurde Studie gebracht mit der verzögerten AE (von der Dgn in der Klinik bis 12 Stunden bis zur AE, danach etwas höhere Rate an Kompl.), die kein Problem macht (Ingram A. et al. Arch Surg 2010; NSQIP Daten 32.000 Pat.). Eine zweite Studie: Appendectomy Timing – waiting until the next morningAnn Surg 2012 zeigt nur bei 4100 PAt. nach >6H eine erhöhte SSI Rate. Das Problem in Bezug auf die AE nicht in der Nacht zu op. scheint in den Staaten nicht anders, als bei uns zu sein. Pat. kommen leider nicht als erste dann im Vormittag dran, sonder erst später und dann ist´s  ein Problem. Es wurde nicht selten von den „case locker“ gesprochen und die Anästhesisten gemeint. Appendizitis durch Lumeneinengung bei Kindern durch lyphoide Hyperplasie, bei Erwachsenen durch Appendikolith, bei Alten nicht selten Karzinom. Mortalität 1%. Perforationsrate durch AE >6 H nicht erhöht, SSI-Rate schon, daher sollte innerhalb der 6 H Frist optiert werden.

Auch das umgekehrte gibts: Turpentine FE wt al. J trauma 2010:69:313-9: “ Pat.undergoing non emergent general and vascular surgery procedures at nicht in an academic medical center do not seem to be at increased risk for postoperative morbidity or mortality.Performing nonemergenmt procedures at night seems to be a safe solution for daytime overcrowding of operating rooms

Komplizierte Appendizitis: Initial nichtoperativ, interventionelle: weniger Kompl.  Kein Unterschied zu antibx Therapie, Intervall-AE (weil 25,5% Rezidiv mit 83% innerhalb der nächsten 6 Monate; Bei Kindern nur 8% Rezidivrate (J Ped. Surg 2007), 3% Kolon-CA: World J Surg 2006, J Surg Res 2010), Meta-Analyse Surgery 2010. Arbeit im Ann  Surg 2015: kons. vs lapAE: sign. höhere Wiederaufnahme (27% vs 3%), zusätzliche Interventionen (30% vs 7%), ungeplante OP (30% vs 0%), Wiederholte CT-Untersuchung (43% vs 10%) und sign seltener Knauf po. Verlauf (50% vs 90%): Das sind eindeutige Daten!

Ileus: 10% aller Aufnahmen mit akt. Abdomen. Häufigste Ursache einer Wiederaufnahme nach DarmOP., Ursachen: Adhäsionen, Narbenhernien, radiogene Enteritis, intestinal-vaskulär. Flüssigkeitsausgleich, Elektrolyte, nasogastrale Sonde und wenn mgl. nicht sofort operieren sondern orales Kontrastmittel mit CT. 25% aller PAt. brauchen Notfall-OP, KM im Coekum innert 5-8H ist mit einem 80-90% kons. Erfolg verbunden. Nicht-OP ist mit kürzerem Aufenthalt aber höherer Rezidivrate assoziiert. Indikation zur OP: Schmerzen > 24H, Fieber, CT mit Hungerdarm (oder Hendldarm wie die Wiener sagen). Ohne diese Symptome können 85% koks. behandelt werden, mit diesen Symptomen haben 90% die OP nötig.

Akute Chlezystitis: Auch die Amerikaner kommen auf die früh elektive CHE. Populationsbaiserte Studie an 25.400 PAt. zeigt, dass 41% nicht während des ersten Aufenthaltes CHE wurden und innert 12 Wochen in 19% wieder aufgenommen wurden.

Symptome bei Pat. mit bariatrischer OPs: Komplikationen nach bariatrischen oPs sind: Thrombosen, Rhabdomyolyse, GI-Blutung, Malabsorption, Wernicke Enzephalopathie, Cholezystitis, Choledochilithiasis, Torkar- und Narbenhernien, Ileus (innere Hernien, Petersen Pouch). Letztere besonders wichtig, da durch das Abnehmen mit der antekolische hochgezogene alimentieren Schlinge eine Mesenteriallücke entsteht. „Über Darmverschlingung nach Gastro-Enterotomie“ von Privatdozent Dr. Walther Petersen aus der Heidelberger chirurgischen Klinik; 3. Sitzungstag des 29. Kongresses der Dtsch Gesell. f. Chirurgie zu Berlin am 20. April 1900. Die Originalzeichnung ist etwas verwirrend, trotzdem ist diese Art der Hernie heute bei den barbarisch operierten PAt. mit einem Bypass eine der wichtigsten Komplikationen und muss erkannt werden. CT ist im Bewusstsein dieser Kompl. wegweisend, nicht selten wenig Symptomatik. Daher auch Exploration zielführend, Eine frühzeitige Behebung ist deswegen wichtig, weil DüDa eine geringe warme Ischämiezeittoleranz hat. Dies ist aus der Tx bekannt. Daher muss er häufig bereits  nach kurzer Einklemmung reseziert werden.

Wert der abdominellen Unterdrucktherapie bei der diffusen Peritonitis. Unbestrittener Vorteil.   Arbeit von  Perathoner A. et al. bei der perf. Sigmadivertikulitis zitiert. Offenes Abdomen mit Retraktion der Baquchdekcenmuskulatur sollte der Vergangenheit angehören. Keine erhöhte Fistelrate, Bei Anwendung von mehr als 9 Tagen wird die dynamische Fasziennaht (eigentlich müsste es Aponeurosennaht heißen) empfohlen. Mutafchiyski VM et al.

Chronische Pankreatitis: 2 Hit Hypothese (SAPE = Sentinel acute pancreatitis event) Umweltfaktor (Alkohol und Rauchen) –> inadäquate Trypsinogenaktivierung (akute Pankreatitis; PRSS1, SPINK1, CFTR) –> verändertes Immunsystem führt zu Fibrose und Schmerzen: Sternzellen Substanzen P und NGF (Whitcomb DC Gut 2004;53:1710-7). Alkohol und chron. P.: historisch 60-90% in neuere Untersuchung in „nur 45% ursächlich. Dosis und Dauer entscheidend aber Konsum alleine, wie übrigens bei der Leberzirrhose nicht entscheidend, X-Chromosom (CLDN2) Whitcomb DC Curt Open GE 2012. Rauchen und chron. P.: Rauchen korreliert mit Verkalkungen, synergistischer Effekt mit Alkohol, Dosisabhängig (RR 2-2,7), Rauchen ist starker Risikofaktor von der akuten in die chron Form. (Cote Clin GE Hep 2011, Maisonneuve Gut 2005, Yadav Arch Int Med 2009). Genetik: Trypsinogen Gen (PRSS1), 80% Penetranz, inadäquate Aktivierung von Trypsin, 50% entwickeln chron P., Risiko für PcrCA >50 fach (Whitcomb Hat Gebet 1999;14:141). Andere gene wie SPINK1, CFTR, etc. Rolle der Pankreas-Sternzellen: Speichern normalerweise Vit. A, bei Schädigung des Pankreas wie bei Pankreatitis werden diese über Zytokine, Alkohol und oxidativen Stress zu extrazellulärer Matrix produzierende Zellen (Typ I und III Kollagen, Fibronectin, Laminin; Ansari et al. Sand J GE 2010). Damit könnten sei auch Ziel neuer Therapieansätze sein. Woher kommt der Schmerz? peripankreatische Neuronen sind in Anzahl und Größe vermehrt, Perineurium durch die Inflammation zerstört, Schmerz Neurotransmitter erhöht (Calcitonin gene-realted Peptide, Substnce P. Bockmann GE 1988, Michalski Ann Sarg 2007;246:786, Liu JOP 2011;12:389). Zudem spielt die Hyperalgesie und Allodynie eine zentrale Rolle (Neuropvlasticy durch Hypertrophie und Inflammation intrapankreatishcer Neuronen –> Hochregulierung nocicpetiver Neurotransmitter lokal –> Der Korsen reagiert auf die peripheren nocizeptiven Reize mit zentraler Hyperalgesie und Allodynie. (Pulsen WJG 2013; Emir Langenbecks Arch Such 2011). Therapie: 1. Endoskopie, EPT,  Stenting von Stenosen, Lithotripsie mit ESWL oder mechanisch, Bergung von Pankreasgangsteinen, 2. OP: (obsolet; 1940-50 Denervation, 1960 bis 70 Pankreaslinksresektion, 1970 bis 80 Drainage des Duktus) heute noch Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektio  nach Frey (Pankreas 1987;2;701) und Beger (Surgery 1985;97:467), und NEU Pankreatiektimie mit gleichzeitiger autonomer Inselzelltransplantation. Vergleich duodenumerhaltende Resektion vs Pankreaskopfres. (Keck et al. Surgery 2012;152(s1):595) Keine Unterhsciedem 45% endokrine und 76% exokroine Insuffizienz, geliehen Lebensqualität, gleiche Schmerzkontrolle (67% >5y).

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ERAS Protokoll: präop Ernährung mit Arginin und Omega-3 Fettsäuren (immunonutrition), Mupirocin (Bactroban) Nasensalbe (3xtgl für 3 Tage ohne MRSA Screening: NEJM 2013), Chlorhexidin-Bad. Kein Unterschied Diathermie und Skalpell beim Hautschnitt (Prakash LD et al Int J Surg 2015;19:78).
Arginin haltige Ernährung: Metaanalyse (Drover JW et al. JAGS 2011;212:385-99). Signifikant weniger Infektionen, sign. kürzerer LOS
BZ > 200mg%.oder HgA1c >6,5%: Dehsizenzrate 3,2 fach erhöht, Reep Rate um 4,14 (Endara M et al. Plast Reconstr Surg 2013;132:996  Janis JE et al. Plast Reconstr Surg 2013;132:1005-7)
präop Baden mit Chlorhexidin: bis 44% Reduktion von SSI. Bode NEJM 2010, Kim JBJS 2010, ROA j Arthoplasty 2011, Es kommt offensichtlich auf die Alkoholkomponente an, denn Iodine povacrylex/isopropyl Alkohol hat die besten Ergebnisse (4,8% vs 8,2% SSI (Swenson BR et al. Control Hosp Epidem 2009)
Sarcopenie: TPA (total psoas area) korreliert mit Überleben. Peng P et al. J Gastrointest Surg 2012;16:1478-86
Rauchabstinenz: 42% Abfall der Durchblutung der Hand nach einer Zigarette (Sarin et al. JAMA 1975), Meta-Analyse: Nekrose bei platt chir. Eingriffen 3,6-fach, Dehiszenz 2,07-fach, SSI 1,79-fach, Wundkompl. 2,27-fach, Hernien 2,07-fach (Sorensen LT et al. Arch Surg 2012;147:373-83) Raucbatinenz mindestens 6 Wochen vor op reduziert SSI, aber nicht andere Compl.
periop. Antibx Prophylaxe an Körpergewicht und Dauer der OP anpassen und vor dem Hautschnitt verabreichen.
Fortlaufende Nähte besser in der SSI Rate als Einzelknopf. (Alexander JWQ Ann Surg 2011;253) Antimikrobielle Impregantion vielleicht von Vorteil
No touch bei Inplantaten; neue Handschuhe, nur Operateur greift Implantat an, mgl. nur mit Instrumenten, kein Hautkontakt mit Implantat (Fairbank HAT BMJ 1942;238; Maldick RA et al. Reconstr Surg 2002;109:293-05)

Wundinfektion: Rolle des Biofilms, Debridement wichtig, Biofilm Umfeld ist komplex und variiert mit Zeit und Größe (Edmiston et al. 2015) und alle Zelltypen sind beteiligt (Lavigne et al. 2015). Der Biofilm spielt vor allem bei den „ungesunden“ Patienten eine wesentliche Rolle und sind von akuten Infektionen zu unterscheiden, Begleitmaßnahme daher sehr wichtig (Blutzucker, Ernährung, Durchblutung, Debridement), Biofilm ist nicht Wundinfekt sondern Interaktion zwischen Wirt, Bakterien und äußert sich in der „frozen wound“ (nichtheilende chron. Wunde, mit geringer Inflammation).

Meshes bei Hernienversorgung; Risiko-Einteilung nach Graden: 1= low risk, keine Anamnese einer Wundheilungsstörung; 2=Raucher, Adipositis, D.m. Immunosuppression, COPD; 3= vorangegangene Wundinfektion, Stoma, Darmeröffnung; 4=infiziertes Mesh, septische Wunddehiszent, Anastomoseninsuff. EU kein Mesh bei Grad größer 3 in den Staaten größer 2.
Große und kontaminierte ventrale Hernien –> Mesh (großporig und leicht) SSI in 1 von 5 PAt. und akzeptable Entfernungsrate von 5%. Hernien-Rezidive in 20-40%. RICH Trial: kein Unterschied zw. Bio und leichtgewichtigem Kunststoffnetz (Ann Saug 2013;257:991; JACS 2013;217:991-8). Rotromuskuläre oder präperitoneale (sublay) Platzierung scheint von Vorteil zu sein.

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Was ist der Unterschied zwischen einer Crew und einem Team? Eine Crew ist intraprofessionell/interdisziplinär, ein Team beseht aus Experten unterschiedlicher Disziplin und/oder Berufsgruppen. Wichtig im Team ist die Kommunikation und Interaktion der Expertinnen (Teamwork) und nicht, dass Expertinnen vorhanden sind.
Wertigkeit der Checklisten belegt, ebenso die des simulationsbasierten Trainings

 

Nachlese zum Fortbildungsseminar DONKO2

Freundlicherweise hat uns der UNIVERSIMED Cross Media Content GmbH Verlag die in Iatros publizierten Zusammenfassungen der State-Of-The-Art Vorträge bei, 2. DONKO Kongress , der auch gleichzeitig eine Fortbildungsseminar der Fortbildungsakademie der ÖGC war, zum Nachlesen zur Verfügung gestellt.

Metastasen bei Kopf-Hals- Malignomen und deren Behandlung

Stereotaktische Radiotherapie von Lungen-, Leber- und Hirnmetastasen

Wiederherstellung nach Metastasenchirurgie

Medikamentöse Schmerztherapie in der Onkologie

Metastasenchirurgie an Lunge und Thoraxwand

Caroli Syndrom

Erstbeschreibung Jaques Caroli (Hôpital Saint-Antoine, Paris) 1958. Autosomal rezessiv vererbte (Coroli-Syndrom) aber auch sporadisch auftretende (Caroli-Erkrankung) multifokale, segmentale Erweiterung der intrahepatischen, großen und kleinen Gallenwege (perlschnurartig, zystische Aktasien)  ohne weitere Anomalien der Leber. Mehr Frauen, Inzidenz < 1. Jedes Lebensalter, Entdeckung v.a. nach dem 10. Lj, weil vorher keine Symptome. Wenn Symptome dann meist Cholangitis, Hepatolithiasis. Selten portale Hypertension, Blutungen, Aszites, etc. Erhöhtes Entartunsgrisiko. Die erbliche Form kann kombiniert mit der autosomal rezessiven (Mutation am PkHD-1, codiert Zilienprotein der Nierentubuli und Cholangiozyten), seltener mit der autosomal-dominanten Variante der polyzystischen Nierenerkrankung und anderen Nierenerkrankungen sein. Differenzialdiagnose PSC und rez. Cholangitis. Therapie konservativ bis Lebertransplantation.

Nachlese „Reflux multidisziplinär“

von Univ.Prof. Dr. Albert Tuchmann, FACS
Generalsekretär der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie

Ich habe letzte Woche einen ausgezeichneten 1-Tagekongress über Refluxkrankheit (Sodbrennen) besucht – „Reflux multidisziplinär, 12.6.2015 – , organisiert von den Chirurgen Prof.Schoppmann und Prof.Riegler, beide Wien. s.auch www.meduniwien.ac.at/upper-gi.
Habe nicht gewusst, dass 1 million österreicherInnen betroffen sind. 1-10% brauchen einmal eine Op.- die konservative Therapie besteht in Protonenpumpeninhibitoren (PPI), eine Dosis (z B, 40mg. oder 30 oder 20 mg, je nach verwendeter Substanz) 1 mal täglich in der Früh, 1/2 Stunde vor der ersten Mahlzeit, eine Dosisreduktion ist nach 4 Wochen möglich, ein Auslassversuch frühestens nach 8 Wochen. trotzdem sind bis zu 30% mit der konservativen Therapie unzufrieden – das sind letzten Endes auch die Kandidaten für eine Operation oder eine endoskopische Intervention. Ein Therapiebeginn ist auch ohne Endoskopie möglich.Die Therapiedauer sollte grundsätzlich 6 Monate betragen.Nebenwirkungen der PPIs sind nicht bewiesen wie erhöhte Pneumonierate, gastrointestinale Infekte, Einfluss auf den Knochenstoffwechsel, Vitamin B12-Mangel.
In der Diagnostik ist die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie obligat, außerdem die ph-Metrie und die Manometrie, optimalerweise in form der Impedanz. Der DeMeester-Score gilt als veraltet.
An Operationen wurden die klassischen und etablierten Operationen vorgestellt, alle laparoskopisch durchführbar: Fundoplicatio in der Modifikation nach Toupet (ein HD-Video wurde gezeigt), oder Nissen (360 Grad). Bei ersterer ist die zusätzliche Fixation an das Zwerchfell (Phrenico-fundopexie) vorteilhaft. Die Nissen-Fundoplicatio hat eine höhere Dysphagierate.
Bei der Operation (lap.skop Fundoplicatio nach Toupet) ist ferner zu beachten: eine intraabdominale Länge des Ösophagus von 3 cm ist zu erreichen, die Manschette soll max. 3 cm breit sein.
Der erfahrene Operateur kombiniert verschiedene Op.techniken: z.B. die Präparation mit dem Häkchen und monopolarem Strom, zusätzlich Versiegelung mit Ultraschall (harmonic scalpel), zusätzlich Auseinanderdrängen des Gewebes mit 2 Präpariertupfer-artigen Instrumenten, Naht per Hand (extern geknüpft) oder mit dem Endostitch.
In den letzten 10 Jahren sind eine Reihe alternativer lap.skopischer oder rein endoskopischer Verfahren aufgekommen, keines hat sich wirklich durchgesetzt: Das LINX-Verfahren (Magnetring) ist bisher 2500 mal eingesetzt worden. Es ist vom Konzept her einfach, ein Magnetring wird um den Ösophagus gelegt, dieser muss jedoch genau kalibiert werden, der Nervus vagus muss präpariert werden (ein Video wurde gezeigt). Es eignen sich Patienten mit max. 3 cm grosser Hiatushernie. Die Patientenzufriedenheit beträgt 90%, Luftaufstoßen ist in nahezu 100% möglich (z.U. von der Fundoplicatio). Besondere Beachtung verdient die endoskopische anderiore (180 Grad) Fundoplicatio mit einem endoskopisch eingebrachten Stapler (s.auch Surg.Endosc.2014). An Bedeutung haben Verfahren verloren, bei denen ein Kunststoff in die Ösophagus-Magenwand instilliert wird sowie das Stretta-Verfahren, das mit Radiofrequenz arbeitet. Weiters gibt es den Full Thickness Applicator und als letzte Enwicklung die elektrische Stimulation(Endostim), bei der Elektroden laparoskopisch eingebracht werden und der Patient eine Batterie subcutan trägt – wie bei einem Herzschrittmacher. Diese Methode (ein Video wurde gezeigt) ist am wenigsten operativ (es werden ja nur „Sonden verlegt“), aber doch sehr komplex und relativ invasiv..
Alle diese „neuen“ Verfahren müssen sich an den „etablierten“ wie PPI-Therapie und lap.skop.Fundoplicatio messen. Daher sind für Gegenwart und Zukunft notwendig: Studien, Studien und nochmals Studien.

Adhäsionen und Adhäsionsprophylaxe

Adhäsionen stellen ein signifikantes Problem nach abdomionellen Eingriffen, Verletzungen des Peritoneums, dar. Daher wäre eine Adhäsionsprophylaxe sinnvoll.
Ten Broek RP et al. Benefits and harms of adhesion barriers for abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014;383:48-59
Okabayashi K et al. Adhesions after abdominal surgery: a systematic review of the incidence, distribution and severity. Surg Today. 2014;44:405-20

Adhäsionen werden in 4 Grade eingeteilt:
Grad I: leicht, stumpf trennbare Organverklebungen
Grad II: festere, noch stumpf oder scharf lösbare Verwachsungen
Grad III: feste Organadhäsionen, Stränge. Nur scharf lösbar, deutliche Vaskularisation, Organgrenzen erkennbar.
Grad IV: feste, flächenhafte Organverwachsungen, vaskularisiert, Organgrenzen nicht erkennbar, nur scharf trennbar und Organverletzungen sind nciht zu vermeiden.
Zühlke HV et al. Pathophysiology and classification of adhesions. Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir. 1990:1009-16

Die Stadien der Adhäsionsbildung, in Analogie zur Wundheilung, können wie folgt beeinflusst werden, wobei das atraumatische operieren, Spülungen und physikalische Adhäsionsbarrieren etabliert sind.
1. OP-Trauma —> atraumatisches operieren, Laparoskopie (Reduktion um 25%)
2. Entzündungsreaktion —> (Kortikosteroide, NSAR, Antibiatika)
3. Fibrinogenese —> Spülungen
4. Verklebung —> physikalische Adhäsiosnbarrieren (Hyaluronsäureester, Zellulose, u.a.)
5. unvollständige Fibrinolyse —> (Streptokinase, tPA)
6. Fibrinorganisation —> (TGF-ß u.a.)
7. permanente Adhäsion

Nach der derzeitigen Datenlage ist eine primäre Adhäsionsprophylaxe, außer gewebeschonendes Präparieren, nicht zu empfehlen. Nach adhäsionsbedingenten Relaparotomien scheint eine feste Barrieretrennung im kleinen Becken (vor allem von GynäkologInnen bevorzugt) und eine allgemeine Barrieretrennung durch Flüssigkeit möglich. In einzelnen Kliniken wird dies durch Instillation von intraabdomineller Flüssigkeit mit Drainagen während des posoperativen Verlaufes gewährleistet. Es gibt keinen direkten Vergleich zur Wirkung und Nebenwirkung (Anastomsendehiszenzen etc.)

Nach > 6 Voroperationen ist bei einem erneuten Eingriff mit bis zu 85 % iatrogenen Darmeröffnungen zu rechnen – mit allen möglichen Folgen einer Peritonitis
Van Der Krabben AA et al. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy. Br J Surg 2000;87:467–71

Ein kleiner Tipp am Rande: Die Qualität der äußeren Narbe kann u.U. Rückschlüsse auf die Art und das Ausmaß von Verwachsungen im Abdomen liefern.