Nachlese „Clinical Congress“ des American College of Surgeons

Chicago 2015; 

Lymphknoten (Lkn) Anzahl als Prognosenparameter.
Bis lang gibt es mehr oder weniger arbiträr die Vorgabe, dass mehr als 12 Lkn beim Kolonkarzinom nicht nur als Qualitätsindikator gefordert werden, sondern dass sogar Therapien darauf aufgebaut werden. So war lange üblich, dass nach den ASCO Leitlinien bei weniger als 12 untersuchten Lkn eine adjuvante Chemotherapie (CTx) ins Auge gefasst wurde. Unsere Arbeitsgruppe hat schon einige Male darauf hingewiesen, dass dies nicht viel Sinn macht. Nun ist eine Studie vorgestellt worden, die uns in der Skepsis der absoluten Anzahl von Lkn (NELN) als Qualitätsindikator Recht gibt. Neben der NELN wurde auch die Lkn-Ratio untersucht und die log Odds Ratio (LODDS= log(#lkn+ +0,5/NLEN-lkn# + 0,5)) ausgerechnet. Letztere gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass ein LKN besiedelt ist, wenn er untersucht wird. Dies wurde auch schon in anderen Entität untersucht. In 164 Fällen zeigte sich in der uni- und multivariaten Untersuchung das Geschlecht (Männer schneiden schlechter ab), die LODDS und ein lokoreg. Rezidiv als unabhängiger Prognosefaktor in Bezug auf das Gesamtüberleben, NICHT aber die NELN und schon gar nicht mehr oder weniger 12 Lkn oder die Lkn-Ration. Als weiterer Beweis der Robustheit des Parameters LODDS zeigt sich ein getrennte Analyse in den Gruppen <12 Lkn ≥ 12 Lkn. Auch innert dieser 2 Gruppen zeigt sich mit der LODDS ein signifikanter Unterschied.

Eine weitere vorgestellte Studie an SEER und NSQIO mit propensity score analysis Daten zeigt, dass Schwarze unabhängig von allen gängigen Faktoren inkl. Einkommen und Versicherungsstatus eine schlechtere Prognose beim kolorektalen Karzinom ()KRK) haben.

Im National database (70% aller KRK in den US werde damit erfasst) und SEER (nur 20% aller KRK erfasst) zeigt sich in letzter Zeit ein deutlicher Trend zu Karzinomen des rechten Hemikolons (bis zur Flexura lienalis, Grenze zu mid und hind gut!). Die Patienten sind mit rechts-seitigen KRKs jünger, haben höhere Lkn-Anzahl, mehr pN+, schlechter differenziert (muzinös) und sind im Durchmesser größere TU, häufiger im Stadt. UICC I und II, aber; 3 und 5 Jahre Überleben ist geringer 76% vs 80% (@3y) 67 vs 70% (@5y) und es gibt biolog. Unterschiede zwischen rechts (Mikrosatelliteninstabil) und links (chromosomal instabil). Molekularbiologische Charakteristika der reKRK: MMR, KRAS, BRAF, miRNA-31, MSI. Die liKRK: CIN, p53, NRAS, miRNA-146a, miRNA-146b und miRNA-1288

IGFBP2 = Insulin-like growth factor binding protein 2, reguliuert Zellwachstum, Differenzierung, Proliferation. Untersuchung wurde mit Micrarray und PCR: Die Overexpression nicht assoziiert mit Tumorstadium, aber mit ypN+ und Response (Regression score) auf RCTx und somit schlechterer Progose.

Rolle des Microenvironments am Bsp. HIF-1a beim PankreasCA. HIF-1a bewirkt Gylkolyse und reduzierte Argininaufnahme und wirkt sich damit negativ auf die Macrophagenfunktion aus. Die Hypoxie mit Lactat-Acidose führt zu miRNA (small non-coding RNA, die die Genexpression beeinflussen) und begünstigen die epithelial-mesenchymale Transition = Metastasierung (Yang J et al. Cancer research 2006 und Singh A Kettleman Oncogene 2010)

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Non-okklusive Mesenterialschämie (NOMI): ca 15% aller Mesenterialischämien (mehrheitlich arterieller Embolus (CA 40%) gefolgt von art. (25%) und venöser (20%) Thrombose. Erstbeschreibung 1950ern bei Hypothesen, alt Heroinsuff., Hämodialyse und Vasokonstriktoren. V.a. auf die Hämodialyse wurde hingewiesen.Diskrepanz zwischen Symptomatik und morpholg. Befund. CT Diagnostik ist führend: pneumatosis, Luft in Pfortader, u.U, Minderperfusion von Darmabschnitten. Ileum, coekum und rechtes Kolon am häufigsten betroffen. Sekunde look sinnvoll. Studie mit Fluoreszenzfarbstoff (1g Fluoreszenz i.v.) vorgestellt udn viable DüDa Anteile zu identifizieren.

Kolonperforation durch Skyballa (feculoma, sterkorale Kolonperforation) mit nachfolgender sterkorale Peritonitis, Erstbeschreibung Berg 1894, selten 1,2% aller Notfallperforationen, 3,2% aller Kolonperf., immer antimesentriell, Sigma am häufigstenbetroffen, Risiko von mehreren Perforationen gleichzeitig, nicht alle Druckulcera sind sichtbar (Maurer et al.  Dis Colon Rect 2000;43:991) Hohe Mortalität (40%). Differenzialdiagnose: perf. Divertikulitis (eher mesenterial), ischämisch (± Hämatochezie), non-obstruktive Colondilatation (Olgilvie, rechtes Hemikolon)

Perforation am ösophago-gastralen Übergang: Pavlidis et al. WJ Surg 2014:6; Stenting am EGJ nicht ideal, weil schwer überbrückbar und Stent wandert, daher diversionsgastro-ösophagektomie mt Speichelfistel oder blind absatteln. Wenig Erfahrungen.

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Nicht jede Appendizitis muss in der Nacht operiert werden. Neben der Möglichkeit einer antibiotischen Therapie, auch bei noch hoher Rezidivrate, ist eine Alternative (Erstbeschreibung 1959, wenige RCT (Lancet 2011), Cochrane Analyse inkonklusiv). Neuere Studie JAMA 2015: APPAC RCT, 530 Pat., 273% AE Rate in der Antibi Gruppe. Wenn op dann auch erhöhte Komplikationsrate –> „antibx did mit meet the prespecified criterion for noninferiority“. Weiters wurde Studie gebracht mit der verzögerten AE (von der Dgn in der Klinik bis 12 Stunden bis zur AE, danach etwas höhere Rate an Kompl.), die kein Problem macht (Ingram A. et al. Arch Surg 2010; NSQIP Daten 32.000 Pat.). Eine zweite Studie: Appendectomy Timing – waiting until the next morningAnn Surg 2012 zeigt nur bei 4100 PAt. nach >6H eine erhöhte SSI Rate. Das Problem in Bezug auf die AE nicht in der Nacht zu op. scheint in den Staaten nicht anders, als bei uns zu sein. Pat. kommen leider nicht als erste dann im Vormittag dran, sonder erst später und dann ist´s  ein Problem. Es wurde nicht selten von den „case locker“ gesprochen und die Anästhesisten gemeint. Appendizitis durch Lumeneinengung bei Kindern durch lyphoide Hyperplasie, bei Erwachsenen durch Appendikolith, bei Alten nicht selten Karzinom. Mortalität 1%. Perforationsrate durch AE >6 H nicht erhöht, SSI-Rate schon, daher sollte innerhalb der 6 H Frist optiert werden.

Auch das umgekehrte gibts: Turpentine FE wt al. J trauma 2010:69:313-9: “ Pat.undergoing non emergent general and vascular surgery procedures at nicht in an academic medical center do not seem to be at increased risk for postoperative morbidity or mortality.Performing nonemergenmt procedures at night seems to be a safe solution for daytime overcrowding of operating rooms

Komplizierte Appendizitis: Initial nichtoperativ, interventionelle: weniger Kompl.  Kein Unterschied zu antibx Therapie, Intervall-AE (weil 25,5% Rezidiv mit 83% innerhalb der nächsten 6 Monate; Bei Kindern nur 8% Rezidivrate (J Ped. Surg 2007), 3% Kolon-CA: World J Surg 2006, J Surg Res 2010), Meta-Analyse Surgery 2010. Arbeit im Ann  Surg 2015: kons. vs lapAE: sign. höhere Wiederaufnahme (27% vs 3%), zusätzliche Interventionen (30% vs 7%), ungeplante OP (30% vs 0%), Wiederholte CT-Untersuchung (43% vs 10%) und sign seltener Knauf po. Verlauf (50% vs 90%): Das sind eindeutige Daten!

Ileus: 10% aller Aufnahmen mit akt. Abdomen. Häufigste Ursache einer Wiederaufnahme nach DarmOP., Ursachen: Adhäsionen, Narbenhernien, radiogene Enteritis, intestinal-vaskulär. Flüssigkeitsausgleich, Elektrolyte, nasogastrale Sonde und wenn mgl. nicht sofort operieren sondern orales Kontrastmittel mit CT. 25% aller PAt. brauchen Notfall-OP, KM im Coekum innert 5-8H ist mit einem 80-90% kons. Erfolg verbunden. Nicht-OP ist mit kürzerem Aufenthalt aber höherer Rezidivrate assoziiert. Indikation zur OP: Schmerzen > 24H, Fieber, CT mit Hungerdarm (oder Hendldarm wie die Wiener sagen). Ohne diese Symptome können 85% koks. behandelt werden, mit diesen Symptomen haben 90% die OP nötig.

Akute Chlezystitis: Auch die Amerikaner kommen auf die früh elektive CHE. Populationsbaiserte Studie an 25.400 PAt. zeigt, dass 41% nicht während des ersten Aufenthaltes CHE wurden und innert 12 Wochen in 19% wieder aufgenommen wurden.

Symptome bei Pat. mit bariatrischer OPs: Komplikationen nach bariatrischen oPs sind: Thrombosen, Rhabdomyolyse, GI-Blutung, Malabsorption, Wernicke Enzephalopathie, Cholezystitis, Choledochilithiasis, Torkar- und Narbenhernien, Ileus (innere Hernien, Petersen Pouch). Letztere besonders wichtig, da durch das Abnehmen mit der antekolische hochgezogene alimentieren Schlinge eine Mesenteriallücke entsteht. „Über Darmverschlingung nach Gastro-Enterotomie“ von Privatdozent Dr. Walther Petersen aus der Heidelberger chirurgischen Klinik; 3. Sitzungstag des 29. Kongresses der Dtsch Gesell. f. Chirurgie zu Berlin am 20. April 1900. Die Originalzeichnung ist etwas verwirrend, trotzdem ist diese Art der Hernie heute bei den barbarisch operierten PAt. mit einem Bypass eine der wichtigsten Komplikationen und muss erkannt werden. CT ist im Bewusstsein dieser Kompl. wegweisend, nicht selten wenig Symptomatik. Daher auch Exploration zielführend, Eine frühzeitige Behebung ist deswegen wichtig, weil DüDa eine geringe warme Ischämiezeittoleranz hat. Dies ist aus der Tx bekannt. Daher muss er häufig bereits  nach kurzer Einklemmung reseziert werden.

Wert der abdominellen Unterdrucktherapie bei der diffusen Peritonitis. Unbestrittener Vorteil.   Arbeit von  Perathoner A. et al. bei der perf. Sigmadivertikulitis zitiert. Offenes Abdomen mit Retraktion der Baquchdekcenmuskulatur sollte der Vergangenheit angehören. Keine erhöhte Fistelrate, Bei Anwendung von mehr als 9 Tagen wird die dynamische Fasziennaht (eigentlich müsste es Aponeurosennaht heißen) empfohlen. Mutafchiyski VM et al.

Chronische Pankreatitis: 2 Hit Hypothese (SAPE = Sentinel acute pancreatitis event) Umweltfaktor (Alkohol und Rauchen) –> inadäquate Trypsinogenaktivierung (akute Pankreatitis; PRSS1, SPINK1, CFTR) –> verändertes Immunsystem führt zu Fibrose und Schmerzen: Sternzellen Substanzen P und NGF (Whitcomb DC Gut 2004;53:1710-7). Alkohol und chron. P.: historisch 60-90% in neuere Untersuchung in „nur 45% ursächlich. Dosis und Dauer entscheidend aber Konsum alleine, wie übrigens bei der Leberzirrhose nicht entscheidend, X-Chromosom (CLDN2) Whitcomb DC Curt Open GE 2012. Rauchen und chron. P.: Rauchen korreliert mit Verkalkungen, synergistischer Effekt mit Alkohol, Dosisabhängig (RR 2-2,7), Rauchen ist starker Risikofaktor von der akuten in die chron Form. (Cote Clin GE Hep 2011, Maisonneuve Gut 2005, Yadav Arch Int Med 2009). Genetik: Trypsinogen Gen (PRSS1), 80% Penetranz, inadäquate Aktivierung von Trypsin, 50% entwickeln chron P., Risiko für PcrCA >50 fach (Whitcomb Hat Gebet 1999;14:141). Andere gene wie SPINK1, CFTR, etc. Rolle der Pankreas-Sternzellen: Speichern normalerweise Vit. A, bei Schädigung des Pankreas wie bei Pankreatitis werden diese über Zytokine, Alkohol und oxidativen Stress zu extrazellulärer Matrix produzierende Zellen (Typ I und III Kollagen, Fibronectin, Laminin; Ansari et al. Sand J GE 2010). Damit könnten sei auch Ziel neuer Therapieansätze sein. Woher kommt der Schmerz? peripankreatische Neuronen sind in Anzahl und Größe vermehrt, Perineurium durch die Inflammation zerstört, Schmerz Neurotransmitter erhöht (Calcitonin gene-realted Peptide, Substnce P. Bockmann GE 1988, Michalski Ann Sarg 2007;246:786, Liu JOP 2011;12:389). Zudem spielt die Hyperalgesie und Allodynie eine zentrale Rolle (Neuropvlasticy durch Hypertrophie und Inflammation intrapankreatishcer Neuronen –> Hochregulierung nocicpetiver Neurotransmitter lokal –> Der Korsen reagiert auf die peripheren nocizeptiven Reize mit zentraler Hyperalgesie und Allodynie. (Pulsen WJG 2013; Emir Langenbecks Arch Such 2011). Therapie: 1. Endoskopie, EPT,  Stenting von Stenosen, Lithotripsie mit ESWL oder mechanisch, Bergung von Pankreasgangsteinen, 2. OP: (obsolet; 1940-50 Denervation, 1960 bis 70 Pankreaslinksresektion, 1970 bis 80 Drainage des Duktus) heute noch Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektio  nach Frey (Pankreas 1987;2;701) und Beger (Surgery 1985;97:467), und NEU Pankreatiektimie mit gleichzeitiger autonomer Inselzelltransplantation. Vergleich duodenumerhaltende Resektion vs Pankreaskopfres. (Keck et al. Surgery 2012;152(s1):595) Keine Unterhsciedem 45% endokrine und 76% exokroine Insuffizienz, geliehen Lebensqualität, gleiche Schmerzkontrolle (67% >5y).

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ERAS Protokoll: präop Ernährung mit Arginin und Omega-3 Fettsäuren (immunonutrition), Mupirocin (Bactroban) Nasensalbe (3xtgl für 3 Tage ohne MRSA Screening: NEJM 2013), Chlorhexidin-Bad. Kein Unterschied Diathermie und Skalpell beim Hautschnitt (Prakash LD et al Int J Surg 2015;19:78).
Arginin haltige Ernährung: Metaanalyse (Drover JW et al. JAGS 2011;212:385-99). Signifikant weniger Infektionen, sign. kürzerer LOS
BZ > 200mg%.oder HgA1c >6,5%: Dehsizenzrate 3,2 fach erhöht, Reep Rate um 4,14 (Endara M et al. Plast Reconstr Surg 2013;132:996  Janis JE et al. Plast Reconstr Surg 2013;132:1005-7)
präop Baden mit Chlorhexidin: bis 44% Reduktion von SSI. Bode NEJM 2010, Kim JBJS 2010, ROA j Arthoplasty 2011, Es kommt offensichtlich auf die Alkoholkomponente an, denn Iodine povacrylex/isopropyl Alkohol hat die besten Ergebnisse (4,8% vs 8,2% SSI (Swenson BR et al. Control Hosp Epidem 2009)
Sarcopenie: TPA (total psoas area) korreliert mit Überleben. Peng P et al. J Gastrointest Surg 2012;16:1478-86
Rauchabstinenz: 42% Abfall der Durchblutung der Hand nach einer Zigarette (Sarin et al. JAMA 1975), Meta-Analyse: Nekrose bei platt chir. Eingriffen 3,6-fach, Dehiszenz 2,07-fach, SSI 1,79-fach, Wundkompl. 2,27-fach, Hernien 2,07-fach (Sorensen LT et al. Arch Surg 2012;147:373-83) Raucbatinenz mindestens 6 Wochen vor op reduziert SSI, aber nicht andere Compl.
periop. Antibx Prophylaxe an Körpergewicht und Dauer der OP anpassen und vor dem Hautschnitt verabreichen.
Fortlaufende Nähte besser in der SSI Rate als Einzelknopf. (Alexander JWQ Ann Surg 2011;253) Antimikrobielle Impregantion vielleicht von Vorteil
No touch bei Inplantaten; neue Handschuhe, nur Operateur greift Implantat an, mgl. nur mit Instrumenten, kein Hautkontakt mit Implantat (Fairbank HAT BMJ 1942;238; Maldick RA et al. Reconstr Surg 2002;109:293-05)

Wundinfektion: Rolle des Biofilms, Debridement wichtig, Biofilm Umfeld ist komplex und variiert mit Zeit und Größe (Edmiston et al. 2015) und alle Zelltypen sind beteiligt (Lavigne et al. 2015). Der Biofilm spielt vor allem bei den „ungesunden“ Patienten eine wesentliche Rolle und sind von akuten Infektionen zu unterscheiden, Begleitmaßnahme daher sehr wichtig (Blutzucker, Ernährung, Durchblutung, Debridement), Biofilm ist nicht Wundinfekt sondern Interaktion zwischen Wirt, Bakterien und äußert sich in der „frozen wound“ (nichtheilende chron. Wunde, mit geringer Inflammation).

Meshes bei Hernienversorgung; Risiko-Einteilung nach Graden: 1= low risk, keine Anamnese einer Wundheilungsstörung; 2=Raucher, Adipositis, D.m. Immunosuppression, COPD; 3= vorangegangene Wundinfektion, Stoma, Darmeröffnung; 4=infiziertes Mesh, septische Wunddehiszent, Anastomoseninsuff. EU kein Mesh bei Grad größer 3 in den Staaten größer 2.
Große und kontaminierte ventrale Hernien –> Mesh (großporig und leicht) SSI in 1 von 5 PAt. und akzeptable Entfernungsrate von 5%. Hernien-Rezidive in 20-40%. RICH Trial: kein Unterschied zw. Bio und leichtgewichtigem Kunststoffnetz (Ann Saug 2013;257:991; JACS 2013;217:991-8). Rotromuskuläre oder präperitoneale (sublay) Platzierung scheint von Vorteil zu sein.

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Was ist der Unterschied zwischen einer Crew und einem Team? Eine Crew ist intraprofessionell/interdisziplinär, ein Team beseht aus Experten unterschiedlicher Disziplin und/oder Berufsgruppen. Wichtig im Team ist die Kommunikation und Interaktion der Expertinnen (Teamwork) und nicht, dass Expertinnen vorhanden sind.
Wertigkeit der Checklisten belegt, ebenso die des simulationsbasierten Trainings

 

4 Gedanken zu „Nachlese „Clinical Congress“ des American College of Surgeons

  1. Heinz Wykypiel

    Vielen Dank für die Zusammenfassung der wichtigsten Themen!
    Hab’s mit Begeisterung gelesen (und mir eine Reise in die USA erspart..)!

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    1. Dietmar Öfner Beitragsautor

      Natürlich muss die Expertise gegeben sein. Die Frage ist nur, muss jede Appendizitis ab 24:00 operiert werden? Kann die AE nicht, wenn die Ressourcen um 8:00 vorhanden sind in der regulären Dienstzeit gemacht werden – am Ende des OP-Programmes des nächsten Tages ist es natürlich zu spät. Das würde in Zeiten wie diesen, in dem die Nachdienste in vielen Spitälern wegen der 48H Wochendienstzeit reduziert werden müssen, diesen beruhigen. Jedenfalls gibt es Evidenz dafür, dass Patienten keinen Schaden nehmen, wenn sie ein paar Stunden verzögert appendektomiert werden – und das ist ja auch unter Tags meistens der Fall. Das gilt auch für andere Erkrankungen.

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  2. Tuchmann

    Ich finde die Berichte von D.Öfner zum Amerikanischen Chirurgenkongress sehr treffend und v.a. ausführlich genug, sodass man sich ein sehr gutes Bild über die berichteten Themen verschaffen kann.
    Zur Appendektomie in den Nachtstunden ist zu sagen, dass es eine ähnliche Arbeit aus dem Inselspital aus Bern gibt, Autoren: Beldi, Candinas et al., die zu einem ähnlichen Schluss kommt: Appendektomie in den Nachtstunden nicht notwendig, freilich unter kontrollierten Bedingungen oder besser noch kontrollierte Studie: da werden die hoch akuten ohnehin herausgelhalten oder unter einer anderen Indikation (Ileus, Akutes Abdomen) operiert. Beim „Zuwarten“ über nacht kommt man natürlich mit einer anderen Option in Konflikt: primär ein Antibiotikum geben, … wenn dann am nächsten Tag die Symptomatik einer akuten Appendicitis nicht mehr gegeben ist, … konservative Therapie weiter, und weiter beobachten (=Studie). Conclusion (für mich): unter Studienbedingungen ist so manches möglich und wenn man als ChirurgIn noch das Gehirn verwendet, kommt für alle – PatientIn, ÄrzteInnen, Pflege und Verwaltung (sprich: Finanzen) das Optimale heraus. – Was uns die Autoren nicht verraten ist, wann sie die PatientInnen, die in der Nacht nicht operiert werden, in das (volle) Operationsprogramm des nächsten Vormittages einbauen wollen.

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