Archiv für den Monat: Dezember 2014

Abdominelle Adhäsionen

Abdominelle Adhäsionen entstehen bei Verletzungen (chir., traumatisch, toxisch, entzündlich, …) des Peritoneums. Sie stellen ein relevantes klinisches Problem dar mit entsprechenden ökonomischen Auswirkungen (ca. 1% aller stat. Aufnahmen [Ray NF et al. JACS 1998;186:1-9], 3% aller Notfalllaprotomien, ein Drittel wird innert 10 Jahren zumindest 2 Mal stationär aufgenommen [Ellis H et al. Lancet 1999;353:1476-80]; die Kosten belaufen sich in den Staaten auf $ 5 Milliarden im Jahr 2001 [Parker MC et al. Colorectal Dis 2005;7:551-8]). Sie entstehen im Rahmen der Wundheilung (innere Wunde), wobei die Balance zwischen Plasminogen-Aktivatoren (tPA) und Plasminogen-Inhibitoren (PAI-1) die wesentliche Rolle spielt. Strake bis komplette Fibrindegeneration durch hohe tPA- und niedrige PAI-1 Spiegel resultiert in „normaler“ Wundheilung (Ivarsson ML et al. BJS 1998;85:1549-54). Trotzdem ist die Variabilität der Ausbildung von Adhäsionen unklar. Das Spektrum reicht von ausgedehnten bis minimalen, breitflächigen bis strangförmigen (Bride) Adhäsionen. Dabei spielt das Ausmaß für die Klinik keine Rolle. Es ist eine alte klinische Erfahrung, dass auch wenige Adhäsionen scherzhaft sein  und bis hin zum unter Umständen lebensbedrohlichen Ileus führen können. Andererseits können ausgedehnte Adhäsionen auch völlig asymptomatisch sein. Adhäsionen sind häufiger nach kolorektalen und gynäkologischen Eingriffen, als bei Eingriffen im oberen GI-Trakt. Sie entwickeln sich interessanterweise im Abdomen auch häufiger kaudal des Kolon transversums (Ellis H et al. Lancet 1999;353:1476-80; Awonuga AO et al. Reprod. Scie 2011;18:1166-85). Adhäsionen führen zu Dünndarm-Obstruktionssymptomatik, Infertilität und Rezidiven. Daher ist eine besonders sorgfältige OP-Indikation beim Rezidiv zu setzen und es sind alle konservativen Maßnahmen zur Gänze auszuschöpfen. Zudem steigt mit jeder Re-Operation die Gefahr der iatrogenen Verletzung und weiterer Komplikationen (ten Broek RPG et al. BMJ 2013;347:5588). Daher wäre eine Prävention der Adhäsionen sinnvoll. Bislang ist kein Produkt am Markt, das Adhäsionen signifikant verhindert. Im Tierexperiment als wirksam getestet haben sich Heparin, Kortikosteroide, Dextran, Urokinase, Streptokinase, tPA, etc. als unwirksam erwiesen. Am ehesten versprechen derzeit Antiadhäsions-Barrier-Gelprodukte (Seprafilm®, Gynecare Interceed™, Gore preclude®, Repel-CV Adept® [Arung W et al. World J Gastroenterol 2011;17:4545-53], weitere Info) ein gewisse Wirksamkeit in der Prophylaxe, aber eine Obstruktionssymptomatik kann auch nicht verhindert werden und das Probleme besteht in der Unmöglichkeit die gesamte intraabdominelle Oberfläche mit diesen Produkten zu bedecken. Als weiteres Produkt wird derzeit eine modifizierte Hyaluronsäure und ein Carboxymethylzellulose-Puder getestet.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die sorgfältige chir. Präparation mit Verhinderung unnötiger Verletzungen des Peritoneums mit – wenn sinnvoll – Verwendung minimal invasiver Techniken, die nach wie vor zielführendste Verhinderung von Adhäsionen darstellt.

PathoGen Adhäsionen

Allgemeinwissen

Zumindest bestimmte Genotypen der Hep C sind durch die Kombination Ledipasvir/Sofosbuvir heilbar.

Afdhal N et al. Ledipasvir and Sofosbuvir for Untreated HCV Genotype 1 Infection. N Engl J Med. 2014;370:1889-1898

(n.b. Allerdings ist die Therapie so teuer, dass nicht alle Hep C Träger therapiert werden können.)

Hydrops der Gallenblase

Im Klinikjargon wird jedwede Vergrößerung der Gallenblase, vor allem von den RadiologInnen missbräuchlich als Hydrops bezeichnet. Dies ist nicht ganz richtig, denn unter einem Hydrops im engen Sinn versteht man eine acholische Galle, die durch Verschluss des Infundibulums – meist durch einen Stein, entsteht. Der Farbstoff wird resorbiert und zurück bleibt ein wie Wasser (Hydrops) aussehender Inhalt. Unten angeführtes intraoperatives Bild zeigt eine Punktion einer vergrößerten Gallenblase bei Choledochuskarzinom. Das Punktat ist fast klar, wie Wasser.

Hydrops der Gallenbalse

Luschka Gallengang

*1820 † 1875, Tübinger Anatom. Beschreibt in seinem bekannten Anatomiebuch 18631 verschiedene Organe. Auf den Seiten 256 und 257  geht er auf tubuläre Strukturen ein, die einerseits intramurale Drüsen (später Luschka-Krypten genannt) mit Einmündung in die Gallenblase und andererseits ein Netzwerk feinster Gallengänge um das Gallenblasengewebe darstellen. Daraus entwickelte sich die Anschauung, dass aberrante Gallengänge, die in die Gallenblase münden, die Luschka Gänge sind. Weiters ist ein Abfluss einer Hirnkammer nach ihm benannt.

Heute sollten diese Anomalien der Gallenwege nahe der Gallenblase als subvesikalen Gallenwege bezeichnet werden.

Typisch an den akzessorischen Gallengängen - die am ehesten dem Luschka-Gang entsprechen ist, dass sie kleinkalibrig (ø<1mm) sind,  eher tief im Gallenblasenbett verlaufen, nicht von Arterien oder Pfortaderästen begleitet sind und keine wesentlichen Parenchymabschnitte drainieren. Sie sind häufig anzutreffen (30%). Sie haben niemals eine Verbindung in die Gallenblase, im Gegensatz zu den hepatikocholecystischen (oder auch zystohepatischen genannten) Gallenwegen.2-5  Schon  Couinaud6  hat darauf hingewiesen, dass diese Gänge von den häufigen Variationen der ableitenden Gallenwege, nämlich den „echten“, die die Segmente der Leber drainieren, zu unterscheiden sind!  Die Variablität der Gallenwege erhöht das Risiko einer iatrogenen Verletzung bei der laparoskopischen Cholezystektomie. Verletzungen des Luschka Ganges führt zu Cholaskos und zur Relaparotomie, -skopie. Die Gänge können einfach umstochen werden. Im Gegensatz dazu müssen zystohepatische Gänge - je nachdem wie viel sie an Leberparenchym drainieren, rekonstruiert werden.

Heute werden sollten folgende Formen (Typen) von subvesikalen Gallenwegen beschrieben:5

  1. segmentale oder sektorale  subvesikale Gallenwege
    untypisch nahe im Gallenblasenbett verlaufend, oder die Gallenbalse selbst liegt tief in der Leber. Meist ein Gang der die rechts posterioren Lebersegmente drainiert oder einen sektoralen Abschnitt. Eher häufig
  2. Akzessorische subvesikale Gallenwege
    zusätzlicher Gallenweg, die rechts posterioren, aber auch rechts anterioren Segmente drainierend. Wahrscheinlich der häufigste Typ
  3. Hepatikocholecystische (subvesikale) Gallenwege
    Gallenweg direkt in die Gallenblase mündend. Meist sektoral drainierend. Seltener als  angenommen
  4. Aberrante subvesikale Gallenwege
    Netzwerk an kleinen Gallenwegen im Gallenblasenbett, teils blind endend. Selten.

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  1. Luschka H Die Anatomie des Menschen in Rücksicht auf die Bedürfnisse der praktischen Heilkunde bearbeitet. Die Anatomie des menschlichen Bauches. Tübingen: Laupp; 1863;2(1):235-263
  2. Champetier J et al: Abberant Biliary ducts (vasa aberrantia): Surgical implications. Anat Clin 4:137-145, 1982 
  3. Javors BR et al. Cholangiographic demonstration of the cholecystohepatic duct of Luschka. Abdom Imag 23:620-621, 1998 

  4. Jamshidi M et al: Post-laparoscopic cholecystectomy bile leak secondary to an accessory duct of Luschka. Int Surg 84:86-88, 1999 
  5. Schnelldorfer T et al. What is the Duct of Luschka?—A Systematic Review J Gastrointest Surg (2012) 16:656–662 
  6. Couinaud C Intrahepatic biliary ducts, in Couinaud C (ed): Surgical Anatomy of the Liver Revisited. 15, rue spontins, F75116, Paris. 1989, 60-74

Zum state-of-the-art Vortrag Prof. Poston: Gallenwegsverletzungen

„Aintree meets Salzburg“ (118. Seminar der Fortbildungsakademie) – Gallenwegsverletzungen im Rahmen einer lap. Cholezystektomie (lapCHE) stellen nach wie vor ein Problem dar und kommen in 1-2% vor. Vor allem in Großbritannien stellen die im Vergleich zu unseren Breiten überproportional häufigeren lang bestehenden chron. Cholezystitiden eine echte Herausforderung dar. So warnt Prof. Poston eindringlich vor einem weiteren laparoskopischen Vorgehen, wenn das Chalot´sche Dreieck, das Kriterium des „critical view of safety“ nicht darstellbar ist. Konversion ist keine Komplikation und keine „Niederlage“. In den Niederlanden ist es Pflicht die Darstellung des Chalot´schen Dreiecks mit seinen Strukturen mit einem Photo zu dokumentieren! Prof. Poston weist auf die Wichtigkeit hin, die häufigen Variationen im Lig. hepatoduodenale zu kennen. Vor allem der Abgang des Duktus Zystikus aus dem posterioren Ast des rechten Hepatikus, er kommt in 2% vor – es waren rund 100 Teilnehme im Saal, daher wies er darauf hin, dass 2 der hier Anwesenden diese Variation hätten, stellt eine häufige Komplikationsquelle bei der lapCHE dar. Ich habe die Variationen der Gallenwege nochmals nach Blumgart et al. 2006 zusammengefasst.

Literatur
Blumgart LH, Hann LE (2006) In: Blumgart LH, Belghiti J, Büchler M (eds) Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. 4rd edn. WB Saunders Company Ltd, London Edinburgh New York Philadelphia St. Louis Sydney Toronto, pp 3–29
Lang H. Technik der Leberresektion Teil I. Leberanatomie und Operationsplanung Chirurg 2007 · 78:761–774

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Offener Brief an in Ausbildung stehende ChirurgInnen

Geschätzte KollegInnen in Ausbildung zum Facharzt für Chirurgie!

Ich darf mich bei Ihnen als neuer Vorsitzender der Fortbildungsakademie der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie vorstellen. Ich habe das Amt von Prof. Waclawiczek im Oktober übernommen. Mir ist es in diesem Zusammenhang wichtig zu erwähnen, dass die Facharztprüfung, die von der Ärztekammer durchgeführt wird, nicht in meinem direkten Verantwortungsbereich liegt. Dafür ist nach wie vor der Prüfungsausschuss der Ärztekammer – der weiterhin von Prof. Waclawiczek geleitet wird und zu dem ich nur kooptiert bin, als auch in übergeordneter Instanz die Prüfungskommission verantwortlich. Mit diesem Schreiben will ich meine Ziele und Vorstellungen über die zukünftige Gestaltung der Ausbildung darlegen und über die Form, den Ablauf, die Struktur und das Ausmaß des Ausbildungsangebotes der Ausbildungsakademie informieren.

Die zukünftige Struktur soll Ihnen vor allem eine Plattform der Kommunikation und Information bieten. Ich habe in vielen Gesprächen mit in Ausbildung stehenden ChirurgInnen den Eindruck gewonnen, dass so eine Plattform leidig vermisst wird und daher ein vorrangiges Ziel darstellen muss, nach der sich viele weitere Defizite beseitigen lassen werden. Auf dieser Plattform werden von Lernunterlagen bis zum Informationsmaterial Angebote zur Verfügung stehen, die jederzeit und einfach von KollegInnen in Ausbildung zum Facharzt für Chirurgie in Anspruch genommen werden können. Ganz besonderes Augenmerk wird auf Interaktivität gelegt. In so genannten Blogs soll es die Möglichkeit geben, über Kommentare, Fragestellungen und Ähnlichem, direkt in Interaktion mit- und untereinander zu treten. Dafür eignen sich neue digitale Medien besonders gut. Ich habe daher eine Internetseite mit der Adresse http://www.fortbildung-chirurgie.at eröffnet, die mit anderen „Sites“ verknüpft ist, die diese Möglichkeiten der Interaktion und Information bieten. Ich bitte alle sich dort beim „Blog“ anzumelden (Details siehe Homepage). Von dort aus können im Sinn einer Drehscheibe weitere für die Ausbildung interessante Bereiche, die zudem prüfungsrelevant sind, erschlossen werden. So sind weitere „social medias“ integriert, wie eine Facebook-Seite, andere Blogs, aber auch extra gekennzeichnete Beiträge im European Surgery, dem offiziellen Organ der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie. Eine Kooperation mit Gesellschaften, die sich um die Ausbildung besonders bemühen, wie die Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) und andere Partner, sind geplant oder zum Teil schon umgesetzt. Ich hoffe dabei auf einen Dominoeffekt, der zu einer umfangreichen Sammlung an Lernunterlagen und Informationen führt.

In Bezug auf die sehr beliebten Fortbildungsseminare in Salzburg wird folgendes Konzept verfolgt werden. Es ist heute aus vielen Gründen unabdingbar geworden Synergien zu nutzten. Daher werden die Fortbildungsseminare nur dann in Salzburg stattfinden, wenn zu den bisherigen Zeitpunkten im Frühjahr (März), Herbst (September) und Winter (Dezember) keine geeigneten Alternativen geplant sind. Die Veranstaltungen, die regelmäßig zu diesen Zeitpunkten abgehalten werden und die sich zur Kooperation aufdrängen sind die Jahrestagung der Österr. Gesellschaft für Chirurgische Onkologie, die jedes erste Wochenende im Oktober in St.-Wolfgang stattfindet, wo naturgemäß das Themenfeld Onkologie behandelt wird, die Chirurgentage in Baden, die besonders praxisrelevante Themen abhandeln und das „Young Surgeon Forum“ anlässlich des Österreichischen Chirurgenkongresses, das auch einen wissenschaftlichen Schwerpunkt hat und entsprechend ausgebaut werden wird. Zu allen diesen Veranstaltungen bei denen relevante Vorträge durch die Fortbildungsakademie besonders gekennzeichnet und hervorgehoben sind, haben alle, die in Ausbildung zum Facharzt für Chirurgie stehen für den gesamten Kongress freien Eintritt.

Alle Informationen werden auf den angesprochenen digitalen Medien zur Verfügung stehen. Die nächsten Veranstaltungen, bei der für die Ausbildung relevante Vorträge abgehalten werden, sind Aintree meets Salzburg, vom 11. bis 12. Dezember 2014 in Salzburg an der PMU, wo es um hepatobiliäre Chirurgie geht und die 2. Jahrestagung der DONKO (Dachverband der onkologisch tätigen Fachgesellschaften Österreichs) am 27. März 2015 in Schönbrunn, bei der die Behandlung der Metastasen zum Thema gemacht wird.

Ich hoffe, dass dieses Angebot die Erwartungen erfüllen wird. Ich kann natürlich diese Last der Arbeit nicht alleine schultern. Ich schätze mich glücklich ein Team zur Seite zu haben. Prim. Univ.-Doz. Dr. Andreas Shamiyeh ist mein Stellvertreter und gleichzeitig Leiter der Fortbildungsakademie des Berufsverbandes der
österreichischen Chirurgen [BÖC], ao. Univ.-Prof. Dr. Heinz Wykypiel ist Vertreter des European Surgery, weiters Dr. Christoph Sperker und Fr. Dr.in Claudia Beran als Vertreter der „jungen“ Fachärzte, sowie Dr. Zacaria Sow als Vertreter der Assistenzärzte. Des weiteren wird sich Fr. Madeleine Rusche (m.rusche@salk.at) halbtags um die Agenden der Ausbildungsakademie kümmern, administrative Aufgaben erfüllen und als direkte Ansprechpartnerin zur Verfügung stehen.

Ich wünsche uns allen einen erfolgreichen Start. Ich hoffe, dass das Angebot zunehmend wächst und vor allem aktiv in Anspruch genommen wird.

Ihr

D. Öfner-Velano
Vorsitzender der ÖGC-Fortbildungsakademie