Archiv für den Monat: Juni 2015

Nachlese „Reflux multidisziplinär“

von Univ.Prof. Dr. Albert Tuchmann, FACS
Generalsekretär der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie

Ich habe letzte Woche einen ausgezeichneten 1-Tagekongress über Refluxkrankheit (Sodbrennen) besucht – „Reflux multidisziplinär, 12.6.2015 – , organisiert von den Chirurgen Prof.Schoppmann und Prof.Riegler, beide Wien. s.auch www.meduniwien.ac.at/upper-gi.
Habe nicht gewusst, dass 1 million österreicherInnen betroffen sind. 1-10% brauchen einmal eine Op.- die konservative Therapie besteht in Protonenpumpeninhibitoren (PPI), eine Dosis (z B, 40mg. oder 30 oder 20 mg, je nach verwendeter Substanz) 1 mal täglich in der Früh, 1/2 Stunde vor der ersten Mahlzeit, eine Dosisreduktion ist nach 4 Wochen möglich, ein Auslassversuch frühestens nach 8 Wochen. trotzdem sind bis zu 30% mit der konservativen Therapie unzufrieden – das sind letzten Endes auch die Kandidaten für eine Operation oder eine endoskopische Intervention. Ein Therapiebeginn ist auch ohne Endoskopie möglich.Die Therapiedauer sollte grundsätzlich 6 Monate betragen.Nebenwirkungen der PPIs sind nicht bewiesen wie erhöhte Pneumonierate, gastrointestinale Infekte, Einfluss auf den Knochenstoffwechsel, Vitamin B12-Mangel.
In der Diagnostik ist die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie obligat, außerdem die ph-Metrie und die Manometrie, optimalerweise in form der Impedanz. Der DeMeester-Score gilt als veraltet.
An Operationen wurden die klassischen und etablierten Operationen vorgestellt, alle laparoskopisch durchführbar: Fundoplicatio in der Modifikation nach Toupet (ein HD-Video wurde gezeigt), oder Nissen (360 Grad). Bei ersterer ist die zusätzliche Fixation an das Zwerchfell (Phrenico-fundopexie) vorteilhaft. Die Nissen-Fundoplicatio hat eine höhere Dysphagierate.
Bei der Operation (lap.skop Fundoplicatio nach Toupet) ist ferner zu beachten: eine intraabdominale Länge des Ösophagus von 3 cm ist zu erreichen, die Manschette soll max. 3 cm breit sein.
Der erfahrene Operateur kombiniert verschiedene Op.techniken: z.B. die Präparation mit dem Häkchen und monopolarem Strom, zusätzlich Versiegelung mit Ultraschall (harmonic scalpel), zusätzlich Auseinanderdrängen des Gewebes mit 2 Präpariertupfer-artigen Instrumenten, Naht per Hand (extern geknüpft) oder mit dem Endostitch.
In den letzten 10 Jahren sind eine Reihe alternativer lap.skopischer oder rein endoskopischer Verfahren aufgekommen, keines hat sich wirklich durchgesetzt: Das LINX-Verfahren (Magnetring) ist bisher 2500 mal eingesetzt worden. Es ist vom Konzept her einfach, ein Magnetring wird um den Ösophagus gelegt, dieser muss jedoch genau kalibiert werden, der Nervus vagus muss präpariert werden (ein Video wurde gezeigt). Es eignen sich Patienten mit max. 3 cm grosser Hiatushernie. Die Patientenzufriedenheit beträgt 90%, Luftaufstoßen ist in nahezu 100% möglich (z.U. von der Fundoplicatio). Besondere Beachtung verdient die endoskopische anderiore (180 Grad) Fundoplicatio mit einem endoskopisch eingebrachten Stapler (s.auch Surg.Endosc.2014). An Bedeutung haben Verfahren verloren, bei denen ein Kunststoff in die Ösophagus-Magenwand instilliert wird sowie das Stretta-Verfahren, das mit Radiofrequenz arbeitet. Weiters gibt es den Full Thickness Applicator und als letzte Enwicklung die elektrische Stimulation(Endostim), bei der Elektroden laparoskopisch eingebracht werden und der Patient eine Batterie subcutan trägt – wie bei einem Herzschrittmacher. Diese Methode (ein Video wurde gezeigt) ist am wenigsten operativ (es werden ja nur „Sonden verlegt“), aber doch sehr komplex und relativ invasiv..
Alle diese „neuen“ Verfahren müssen sich an den „etablierten“ wie PPI-Therapie und lap.skop.Fundoplicatio messen. Daher sind für Gegenwart und Zukunft notwendig: Studien, Studien und nochmals Studien.