1. Welle COVID – kurzfristiger Outcome chir. Onko doch nicht so signifikant schlechter

Systematische Übersichtsarbeit, 24 Studien mit 6.762 Patienten, chirurgisch onkologischer Eingriff während der ersten COVID Welle. Rückgang onkologsicher Operationen während der Pandemie: -26,4 %. Bei Brustkrebs stabil (+0,3 %). Kein Unterschied in der Anzahl von ≥T2 (OR 1,00, P = 0,989), ≥T3 (OR 0,95, P = 0,778), ≥N1 (OR 1,01, P = 0,964) und größeren postoperativen Komplikationen (OR 1,55, P = 0,134).
Die Autoren schlußfolgern, dass die während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie geübte Praxis auch bei weiteren Pandemien für kurzfristige Ergebnisse geeignet zu sein scheint.

de Bock E et al. Systematic review and meta-analysis determining the effect of implemented COVID-19 guidelines on surgical oncology volumes and clinical outcomes. Surgical Oncology 2022;45:101859

93. Jahrestagung der Vereinigung der Bayerischen Chirurgen – Bericht

 17. – 19. Juli 2019 in Bamberg, von Univ.-Prof.Dr.A.Tuchmann

Persönliche  BemerkungDer Bayerische Chirurgenkongress findet jedes Jahr Mitte Juli  statt und bietet  eine ideale Möglichkeit, sich in der „kongressfreien“ Zeit weiter zu bilden, fachlich auszutauschen, Netz-zu- Werken, etc. – Macht doch davon Gebrauch, insbesondere in den angrenzenden Bundesländern Oberösterreich, Salzburg und Tirol. Der folgende Kongressbericht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, und auch nicht auf 100%ige Richtigkeit. Er gibt die persönlichen Eindrücke eines Kongressbesuchers/A.Tuchmann wieder. Besonderer Fokus sind Innovation in der Chirurgie mit Autorenhinweis, sowohl hinsichtlich „Wer macht was in der Chirurgie in Deutschland?“ als auch weiterführende Literatur weltweit.

Robotik in der Chirurgie: Vortrag Prof.Stein aus Nürnberg:  Haben seit 2016 das Xi-System; Literatur: Zureikat JAMA 2015: 150 Conflict of interest: 33 Studien gibt es, alle sind bezahlt. Literatur: Criss, Ann. Surg. 269(2019) Nürnberg: N=100 (jetzt 250), nach 100 Fällen wurde Bilanz gezogen: kolorektale Roboterchirurgie wurde aufgegeben, weil sie keinen Vorteil bietet; Roboter für Ösophagus, Pankreas, bariatrische Chirurgie und Thoraxchirurgie. Literatur: Van der Sluis, Ann. Surg. 269 (2019): Robot Trial; die Ergebnisse waren lediglich besser, weil die Pneumonierate viel geringer war. Interessante Studie über Wohlfühlfaktor bei Robotik; gemessen mit EEG, EMG; siehe Dalsgaard Ann. Surg. 2019. Die FDA warnt allerdings vor Robotik in Zusammenhang mit Mammakarzinom (wer operiert Mammakarzinom mit dem Roboter??); siehe JAMA, Vol. 321; Mai 2019.

Hernienchirurgie/Narbenhernie: Dr.Lammers aus Neuss

Offenes IPOM benötigt 5 cm Overlap und Subcutannähte eventuell unter Einbeziehung des Bruchsackes, damit das Netzt vor Hautinfektionen geschützt ist. Bei Infektion muss das Netz nur explantiert werden, wenn der Patient septisch ist; sonst kommt man mit dem VAC-System aus. Klassifikation .. W3 = Hernie größer als 10 cm Literatur: Surg. Endosc. 2019, Autoren: Lavanchy, … Beldi

Sitzung  How I do it:
Fürst aus Regensburg über TaTME oder TAMIS. In Regensburg operieren zwei Teams (tiefe vordere Resektion); Air Seal zur Rauchabsaugung, Single Port von Applied plus Neuromonitoring. Literatur: Bendeven, BJS 100: 135 (2013): in 37% aller TME’s bleiben Residuen vom Mesorektum im Patienten!!

Irrigationsbehandlung gegen LARS (Syndrom der tiefen vorderen Resektion); Die Anatomie ist zu beachten!!, siehe Thilo Wedel, Anatom aus Kiel, Körperspende-Kurse (dh. soviel wie Operieren an der Leiche). Bei tiefer vorderer Resektion und TAMIS ist die Urethra in Gefahr! Standards der mesocolischen Excision, Literatur bei Strey et al, Surg. Endosc. 2018; siehe aber auch Stefan Benz.
Ad Op.technik: 1.Schritt Vena ileo-colica, .. nächster Schritt: rechter Ast der Art.colica media, .. das ist auch robotisch möglich.
Appear-Technik (Dr.Horling aus Kaufbeuren): Betrifft tiefes Rektum zwischen 0 und 6 cm; siehe auch Rullier (Bordeaux) und intersphinktäre Resektion; ventraler Zugang zwischen Rektum und Vagina, Darm durchziehen, abstaplen.

Leitlinien: Rektum (von Prof. Germer aus Würzburg):

Nach Radiochemotherapie eher länger als 8 Wochen zuwarten; Nach Radiochemotherapie sind weniger Lymphknoten zu finden! Robotische Chirurgie: onkologisch gleich, Konversion weniger, OP-Zeit länger.Tiefes Rektum wird in Würzburg nur mehr mit Robotik gemacht. Zu Diskutieren ist das Watch and Wait-Verfahren bei kompletter Remission durch Radiochemotherapie. TaTME wurde in Norwegen gestoppt wegen hoher Lokalrezidivrate!!

Leitlinien: Pankreas (von Prof. Friess MRI)

Leitlinien siehe auch Säufferlein Z.Gastroent. 2013 Lymphknoten sollten mehr als 10 sein, eher 15. Yeo, Ann.Surg. 2002; je mehr Lymphknoten entfernt werden, desto höher ist die Rate der Lymphknotenmetastasen. Bei Linksresektion mindestens 20 Lymphknoten. Kopfresektion: Mehr als 10 Lymphkoten ist zu wenig! Lokale Irresektabilität: Literatur: Hackert, Ann. Surg. 2016; 600 Fälle neoadjuvante Therapie, Resektabilität wird in 51% erreicht; von den so resezierten Fällen waren dann 33% R-0.
Folfirinox als Chemotherapie: 3-Jahresüberleben: 23% versus 2,4%!! Jang et al, Ann. Surg. 2018: 41 versus 20% überleben.
Boarderline-Fälle: Van Tienhoven (neoadjuvante Therapie): Überleben 16 versus 29 Monate.
Arterienresektion? Mollberg et al 2011, diese Arbeit ist veraltet! – aus Japan Sonohara EJSO 2019: Arterienresektion ist möglich, insbesondere bei Chemotherapie-Vorbehandelten.
Weitere Literatur: Del Chiaro aus dem Karolinska-Hospital Stockholm, jetzt ist er in Denver; HPB 2018: Forciert Arterienresektion. Zeitpunkt der Operation nach Chemotherapie: nach 8 Wochen spätestens operieren, .. das ist veraltet!

Metastasenchirurgie (von Prof. Schlitt aus Regensburg):

Diagnostisch wichtig sind PET und intraoperative Sonographie
Literatur: Crippa, Eur. J. Surg. Oncol. 2016;
Rolle der Laparoskopie bei der Pankreas-Links-Resektion.

Aus der Chirurgischen Forschung:

Walter Brendel Preisträger-Sitzung: Eine Arbeitsgruppe aus München/Boston berichtet (Referent F.Kühn) über Darmbarriere-Dysfunktion und Endoxinämie als Ursache für Altern und Gebrechlichkeit: Der Darm spielt eine Rolle beim Altern, weil die Barriere/Darm, Mikrobiom, brüchig wird, gleichbedeutend mit Permeabilität der Darmwand. Dadurch kommt es vermehrt zu Entzündungen, Endotoxine, Cytokine in der Leber.

Sitzung: Braucht es Mindestmengen in der Grundversorgung?
Betreff Schilddrüsenchirurgie: Es ist literaturmäßig bewiesen, dass die Recurrensparese-Rate von 4 auf 2% sinkt, wenn mehr als 100 Thyreoidektomien pro Jahr gemacht werden.
Literatur aus USA: Dort ist ein High-volume-Zentrum bereits, wenn mehr als 30 Schilddrüsen pro Jahr operiert werden; als Low volium gilt 1-3 Schilddrüsenoperationen pro Jahr!
Deutschland: 50 Thyreoidektomien pro Jahr sollten gemacht werden; danach dürften 2/3 aller Kliniken in Deutschland keine Schilddrüsenoperationen mehr machen.

Sitzung über Register in der Chirurgie und StuDoQ-Register/DGAV:
Vorträge von Herrn Klinger aus Berlin und Prof. Buhr aus Berlin über den derzeitigen Stand der StuDoQ-Register und den Risikokalkulator.
StuDoQ-Register Leber/Pankreas (Frau Prof. Nüssler aus München): Welche Daten erfassen die DGAV-Register?, in diesem Fall Pankreas: Operationen, Diagnose, Risikoadjustierung und damit Qualitätsaussage; Stadium, Begleiterkrankungen, Qualität der Indikation,
Feedback für alle teilnehmenden Kliniken!
Bis 1980 war die Letalität von Pankreaskarzinomoperationen über 30%!
Aktuell 2% bis 23%; die Letalität sollte maximal 5% betragen. Fistelrate 5-25%; Blutung 5-16%. Realistische Daten, Selektionsbias, Publikationsbias….Tatsächliche Versorgung?
Literatur: Krautz (Erlangen): die 90 Tage Letalität in Deutschland beträgt 10%, also doppelt so hoch als erwartet! Allerdings werden 30% der Patienten in Very low-volume-Kliniken behandelt. Very low bedeutet weniger als 5 Pankreasoperationen pro Jahr; davon sind in Deutschland 398 (!!) Spitäler betroffen; nur 15 Krankenhäuser sind Very high volume -Zentren, das heißt durchschnittlich 134 Operationen pro Jahr.
Literatur: Nimptsch, BMJ 2017: Failure to Rescue, und das ist das, was ein kleines Krankenhaus nicht kann! In kleinen Krankenhäusern besteht vor allem das Risiko an Komplikationen zu versterben: Dieses ist in sogenannten kleinen Krankenhäusern 3x so hoch. 

Qualitätsindikatoren: Mortalität, Transfer in ein anderes (High volume) Krankenhaus, Liegedauer mehr als 30 Tage. StuDoQ erfasst Komplikationen und Risikofaktoren: Alter, BMI, ASA-Kriterien, mittlere OP-Dauer, Komplikationen nach Clavien-Dindo. Ikterus, Leberzirrhose, Alkohol (letztere haben tatsächlich Einfluss auf das Outcome). Erfasst wurden 5734 Fälle (Pankreas)  MTL (Outcome nach Pankreasresektion) In derselben Sitzung wurde der  aktuelle Stand des Herniamed-Registers vorgestellt (Köckerling): Für die Diagnose sind wichtig Sonographie und dynamische MRT, vor allem für präperitoneale Lipome, die Beschwerden machen können und im Fall einer Operation Patienten beschwerdefrei machen. Herniamed umfasst mittlerweile 653.000 Patienten. Literatur: Über MILOS: Reinpold, Ann. Surg. 2019; 269:748

Eine Sitzung befasste sich mit Reflux und Operationen der Cardiaregion: Für eine gute Operationsindikation sind immer Symptome in Relation zu Untersuchungsergebnissen zu stellen: Refluxbeschwerden, Regurgitation, Sodbrennen, QOL Historie: Nissen 1956, Toupet 1963 Literatur: Garg, Cochrane Data Base 2014: Vergleich Fundoplicatio versus PPI’s. allerdings schlechte Datenqualität. Nebenwirkung der PPI’s Clostridium difficile-Infektionen häufiger, Pneumonie, Nephritis, Osteoporose (?). Unter Refluxliteratur wird noch ein Dr. Roks, BJS 2018 zitiert; weiters Oor J.E., Ann. Surg. 2018. 26% nehmen nach Fundoplicatio weiter PPI’s; es ist nicht nur der saure Reflux zu messen, sondern auch der Volumen-Reflux!
Spätergebnisse: Häufig besteht Reflux weiter, aber keine Symptome!
LINX: 22.000 Systeme wurden bereits implantiert, 10% wieder explantiert; zur Diskussion steht bei dieser Methode der mechanische Druck auf ein biologisches Gewebe (?!!).
Prof. Gutt/Memmingen über Antireflux-Schrittmacher (Endostim): Vorteile der Methode: kein gas bload, keine Dysphagie; eine Hiatoplastik ist zusätzlich zu machen. Eine gute Indikation liegt vor, wenn Sodbrennen trotz PPI weiter besteht! Es gibt eine multizentrische Registerstudie mit 25 Zentren, fast 500 Patienten, Ergebnis: signifikante Verbesserung der QOL; die Säure-Exposition ist geringer, daher weniger Husten, weniger Infekte der oberen Atemwege. Eigene Erfahrung über 32 Fälle, bei 2 Fällen musste das System wieder ausgebaut werden; bei allen Fällen ist der DeMeester-Score signifikant zurückgegangen.
Mögliche Komplikationen: Muskelfibrillationen, Sondenbruch (z.B. bei Sturz von einer Leiter).

Weitere Vorträge über Fundoplicatio, Netzanwendung, Re-Do-Fundoplicatio
Literatur: Surg. Endosc. (2018), 32:337 4
Nissen: mehr gas bload, mehr Dysphagie
Wenn LINX, dann zusätzlich Hiatoplasik: besser für Aufstoßen, Erbrechen; weniger Dysphagie.
Bei Netzanwendung: weniger Rezidive?, Nutzen biologischer Netze?, tendenziell mehr Dysphagie; Netzanwendung eher bei Rezidiv, Zwerchfellhernie.

Vortrag Prof. Stein über Karzinome des gastroösophagealen Überganges:
Siewert Typ II: Es ist immer noch nicht klar, ob ösophagektomiert werden soll (1/3 der Fälle) oder erweitert gastrektomiert werden soll (2/3 der Fälle).
Literatur: Haverkamp, Dis. Esoph. 2017
In Asien und Südamerika wird bei Typ II eher gastrektomiert, USA und Europa sind geteilt.
Ergebnisse der Chirurgie: Anastomoseninsuffizienzen bis zu 10%, allerdings werden 90% überlebt. Bei Anwendung der minimal-invasiven Chirurgie sind pulmonale Komplikationen seltener, außerdem bessere QOL; – da wird es eine Studie von Frau Prof. Bruns, Köln, geben!

Prof. Hölscher, Frankfurt, stellt die Double tract-Rekonstruktion nach Resektion des gastrooesophagealen Übergangs vor: Die Methode kommt aus Korea; der distale Magen wird erhalten und in den ableitenden Schenkel anastomosiert. Grundlage dafür ist, dass bei AEG-Karzinomen, Typ I und II, 2.800 Fälle, Lymphknotenmetastasen in weniger als 1% bestehen;
Literatur: Yamashita, Gastrec. Cancer 2017, sowie Kitagava (ebenfalls nur 1%). Vorteile der Double tract-Rekonstruktion: Vitamin B12-Zufuhr ist nicht notwendig: Omentektomie ist auch nicht notwendig (die Asiaten machen das schon lange nicht mehr), bessere QOL.

Kongressbericht Schilddrüse 2019

  1. und 7. Juni 2019 in München, erstellt vonUniv.-Prof. Dr. A. Tuchmann

 Thema: Schilddrüsenchirurgie – neue Entwicklungen und Strategien www.schilddruesenkongress.net
Wissenschaftliche Organisation Prof. Schardey, Agatharied Deutschland und Mitarbeiter.
Leitung: Prof. Dr. Jens Werner, LMU München

Dieser 2-tägige Kongress behandelt alle wesentlichen Aspekte der Schilddrüsen – und Nebenschilddrüsen-Chirurgie, er ist sowohl Experten-Meeting als auch Fortbildungsveranstaltung für ChirurgieanfängerInnen, Facharzt-Vorbereitung als auch für Endokrinchirurgie-SpezialistInnen. Der folgende Kongressbericht ermöglicht Einblicke in die Veranstaltung, aufgrund der großen Anzahl von Vorträgen (n = 30) kann er die gebrachten Inhalte nicht vollständig abbilden. Dieser Bericht soll aber zum Besuch dieser Veranstaltung, die 2020 wieder stattfindet, anregen.

Erster Kongresstag:

DifferenziertesSchildrüsenkarzinom: papillär und follikulär;
Leitlinien in Europa und USA;
Indikation zur Radiojod-Therapie
Papilläres Mikrokarzinom und minimal-invasives follikuläresKarzinom (keine Lymphknotenmetastasierung) haben eine geringe Malignität. Eine generelle Thyreoidektomie ist nicht notwendig.
Bei Gefäßinvasion (follikuläres Karzinom) ist eine Thyreoidektomie notwendig.

Goretzki: Eine Thyreoidektomie ist bei einem Tumor von 2 cm oder größer notwendig und Patient über 55 Jahre.

Prof.Schmid, K.W. (Pathologe aus Essen) legt Wert auf papilläres Karzinom und gekapselte follikuläre Variante, da gibt es eine invasive Variante und eine nicht invasive Variante (NIFTP). Das NIFTP ist manchmal schwer abzugrenzen gegenüber einem gering differenzierten Karzinom. NIFTP`s können auch groß sein (z.B. 7 cm). Wichtig: das minimal invasive follikuläreKarzinom ist ohne Angioinvasion, jedoch mit Kapseldurchbruch. Calcitonin gehört immer bestimmt als Screening für medulläres Schilddrüsenkarzinom.

Dann gab es noch Vorträge über Lymphknotendissektion:

Radikalität? Videos über zentrale Lymphknotendissektion.
Eine Sitzung beschäftige sich mit den minimal-invasiven Verfahren.
MIVAT, von Miccoli aus Pisa mit 2400 Fällen.
Vorteile: bessere Kosmetik, weniger Recurrensparesen

In Agatharied (dem Krankenhaus des Kongressveranstalters) wird das ENDO-CATS-Verfahren reichlich angewendet. Der Hautschnitt erfolgt hinter dem Musculus sternocleidomastoideus als Längsschnitt, am Haaransatz. Es muss auf den Nervus accessorius aufgepasst werden, die Trokar-Einlage erfolgt zwischen den beiden Anteilen des Musculus sternocleidomastoideus. Insgesamt wurden in Agatharied 437 Fälle minimal-invasiv operiert, ENDO-CATS 162, ABBA99 und TOETVAetwas weniger (transorales Verfahren).
Das ENDO-CATS-Verfahren erlaubt nur ein einseitiges Operieren, daher 90% kalte Adenome, 7% autonome Adenome, durchschnittliche OP-Zeit 146 Min., Durchschnittsgröße der Präparate 3.5 cm. Literatur: Schardey, Endosc. Surg.

Recurrensparese temporär 3.2%, permanent 1.3% Vom ABBA-Verfahren (axillo-bilateral-breast Approach) wird ein Video gezeigt, Prof. Strik aus Berlin konnte selbst nicht anwesend sein.
Vortrag von Frau Michlmayr aus Wiener Neustadtüber TOETVA, das ist die transorale Form der minimal invasiven Schilddrüsenchirurgie.
Am 10. September 2019 findet ein diesbezüglicherKursan der Medizinischen Universität Wien, Chirurgische Klinik (Prof. Riss, Prof. Scheuba) statt. Im Krankenhaus Agatharied wurden bereits 27% der Schilddrüsenoperationen endoskopisch durchgeführt, das sind etwa 300 im Jahr, zuletzt waren es 400.
TOETVA ist leichter zu erlernen, wird mit normalen endoskopischen Instrumenten durchgeführt.
Pionier auf diesem Gebiet ist ein Dr. Anuwong, Publikation 2018 mit 425 Fällen ohne Rekurrensparese ohne Hyperparathyreoidismus!!
Die minimale invasive Schilddrüsenchirurgie geht auf Gagner und Hüscher zurück.
Literatur:  Endosc.Surg. 1997; Siehe auch www.toetva.at

Vortrag über Radiofrequenz-Ablation (RFA) von Prof. Riss aus Wien.
Literatur: Inabnet, WCS 2019
Bethesda-Kriterien (Malignität?, Zytologie?)
z.B. bedeutet Stadium II ein Karzinomrisiko von 12.7%.
Follikuläres Schilddrüsenkarzinom ist ein enkapsuliertes Karzinom, das heißt nur in der endgültigen Histologie beurteilbar durch Kapselinvasion; in „nur“ 9% gibt es Fernmetastasen.

Radiojod-Therapie, Vortrag aus München: Nebenwirkungen sind selten: Speicheldrüsenentzündung, Trachealstenose, Gastritis, Strahlenthyreoiditis.
Hyperparathyreoidismus und MEN (multiple endokrine Neoplasie):
Kalzium ist hoch, Phosphat ist niedrig, Parathormon ist hoch.
Diagnostik bei Malignomen:  das Calcium ist hoch, das Parathormon niedrig.
80-85% haben ein Adenom, in 15% sind alle Epithelkörperchen befallen, in 1% besteht ein Karzinom.

Diagnostik: Sonographie, Szintigraphie, eventuell CT, eher MR (vor allem für intrathorakale Lokalisation). Neu ist das 18 F – Fluorocholine PET/CT Die Häufigkeit ist von 1970 auf 1990 auf die Hälfte zurückgegangen (Daten der Mayo-Clinic).

Präivalenz des primären Hyperparathyreoidismusin Europa 0.4 – 2%. Natürlicher Verlauf:  60% haben stabilen Verlauf (wenn sie asymptomatisch waren). Der stabile Verlauf kann wieder durch  Calcium, Vitamin D kontrolliert werden.

Man kontrolliert Auswirkungen auf Niere und Knochen (Knochendichteverlust?, eventuelle Frakturen).

Hinsichtlich des Nierenbefalls ist die Calcium-Ausscheidung im 24 Stundenharn zu bestimmen.

In USA gibt es Leitlinien: symptomatische Patienten sollen operiert werden, asymptomatische sollen/können operiert werden, weil das kostengünstiger ist.

Auch Auswirkungen auf die Psyche, auch kardiovaskuläre Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall). Die Altersgrenze hat sich von 50 auf 70 Jahre verschoben.

 

Parathormon:  Erster Assay 1969 Publikation Buhr 1990 in Zusammenhang mit Operation
Intraoperativer Abfall, Mc Henry (Toronto) 1990
Bergenfelz 300 Mio US$ Schadenersatz für erhöhte Werte und unnötige Operationen.
Literatur: Philipp Riss, Langenbecks Arch. Surg. 2009

In Deutschland STuDoQ – DGVA Website; mehr als 2000 Operationen an 85 Kliniken; 82% machen intraoperative PTH-Messung.
Intraoperative PTH-Bestimmung dauert ca. 30 Minuten.
HPT (Stuttgart, Vortrag Dr. Zielke, Diakonie-Klinik) 572 Fälle.
Präoperative Lokalisationsdiagnostik – nur 5% haben eine Mehr Drüsenerkrankung; in der Realität sind es 20%, das heißt, man riskiert Rezidive, wenn man sich auf Ultraschall verlässt, der z.B. sagt „Nur ein Adenom“.
MIBI = Szintigraphie F 18 CH-PET 4 DCT
Methionin PET/Scan
Norman 15.000 Parathyreoidea-Operationen, Publikation JACS 2012.
Negele aus München (Martha-Maria-Spital): 645 Fälle; Rezidiv 7%
Intraoperative PTH-Messung:  unter 26 (= Therapieerfolg)
Der 20 Minutenwert soll unter dem 10 Minutenwert liegen; nur der Vergleich macht sicher.

Vortrag postoperativer Hypoparathyreoidismus: Nach Thyreoidektomie Publikation Halle. Seit 2016 mehr als 400 Fälle
PTH unter 11 = Hypoparathyreoidismus (cut off 19.8)
Diskussion: Parathormon beim Wundverschluss abnehmen
Literatur: Park Parathyreoidea; WJS 2016

OP-Technik:

1.Verwendung der Lupenbrille: Vergleich 50 versus 50 Fälle (ohne Lupenbrille)
2.Demonstration der Präparation bei Gemsenjäger in einem Buch aus 2006; wichtig ist, an der Schilddrüsenkapsel zu bleiben; damit fällt das ganze Gewebe mit Epithelkörperchen und Nerv nach dorsal weg.
3. bipolare Pinzette ist besser als Ligasure, und dieses ist wieder besser als Ultracision.

Das unauffindbare Nebenschilddrüsenadenom:
Der Fall eines Kapitäns aus Boston (historische Kasuistik); der sieben Operationen über sich ergehen ließ .., interkurrent zahlreiche pathologische Frakturen, die letzte Operation endete bei einer Sternotomie, insgesamt hatte der Kapitän 18 cm Körpergröße verloren. Er war vom Hyperparathyreoidismus geheilt, ist aber später gestorben. Der Fall stammt aus dem Jahr 1933.

Diagnostik: Calcium stark erhöht, Parathormon erhöht, Phosphat erniedrigt, Calcium im 24 Stundenharn.
Bei Reoperation:an typischer Stelle zuerst suchen, dann im Thymus, dann innerhalb der Schilddrüse; die Carotis darstellen mit ihrer Gefäßscheide, ebenso den Oesophagus; immer mit Magensonde operieren.
Bis 19% aller Menschen haben eine 5. Drüse.
Nach 3 Stunden Suche soll das Team gewechselt werden (1. Stunde suchen, 2. Stunde alles sieht wie Adenom aus, 3. Stunde …).
18 F Fluorocholine PET/CT

Vortrag von Prof. Wolf aus Graz: 237 Fälle (2004 – 2009), korrekte Lokalisationsdiagnostik in 200 Fällen. 2009 – 2017 320 Fälle; eine Reoperation soll nach 6 Monaten erfolgen, wenn die erste Operation erfolglos war.
Vortrag Alesina, Hypoparathyreoidismus nach Thyreoidektomie; in 13.4% kommt es zum Hypoparathyreoidismus (skandinavische Studie). Fluoreszenz-Angiographie am Ende der Operation.

Methylenblau:Neurotoxisch und färbt ganzes Operationsgebiet, daher verlassen.
Indocyaningrün (Ladurner aus München)

Cave:Jodallergie, das ist nämlich die einzige Kontraindikation Nahinfrarotquelle macht die Epithelkörperchen sichtbar; ist aber auch Spezialisten überlassen, da sich das gesamte Gebiet mehr oder minder grün anfärbt.

Bericht 136. Kongress der DGCH – Univ.-Prof. Dr. A. Tuchmann

26.3. – 29.3.2019 in München

Sitzung:Gallenblase: Stellenwert der intraoperativen Cholangiographie: nicht eindeutig, vor allem können Gallengangsverletzungen nicht mit Sicherheit verhindert werden.
Perkutane Gallenblasendrainage bei akuter Cholecystitis, Vortrag von Prof. Strik aus Berlin. Er selbst hat keine eigenen Erfahrungen, die Methode ist allerdings eine Alternative zur nasobiliären Sonde, auch als Bridging; Tokyo Guidelines.

Minimal invasive Chirurgie, Robotic: Vortrag von Krüger (Rüdersdorf bei Berlin) über modular-robotisch assistierte kolorektale Chirurgie: OP-Dauer (Sigmaresektion, 124 Min.; es besteht ein zeitlich abgesteckter Stufenplan, nachdem die offene Phase und Anastomosierung z.B. 45 Min. betragen darf

Ausbildungsprogramm:

  1. Erste Assistenz und Bedside (d.h. beim Tisch und bei den Roboterarmen stehen) 20 Fälle
  2. Passiv an der Konsole mitoperieren, 5 Fälle
  3. dann aktiv an der Konsole operieren

Alle Schritte bei der Roboterchirurgie in Rüdersdorf sind standardisiert: z.B. Mobilisation des Colons in 30 Minuten.
Erfahrungen aus Heidelberg mit Robotic am Rektum: Quality of Life  ist besser; kein Unterschied hinsichtlich Ileus, erektile Dysfunktion, Urinfunktion.
Konversionen sind weniger als bei rein laparoskopischer Chirurgie (Rollar-Studie).
Ghadimi: insbesondere ist das tiefe Rektum, beim männlichen Patienten, adipös, besonders gut mit Robotic operierbar.

Sitzung Update Infektiologie Teil 1:
Vortrag HerrEckmann aus Peine über AntibioticStewardship (ABS).
Antimicrobial
Massiver Rückgang der Infektion und der Mortalität !!, jedoch Resistenzen.
Fluorochinolone sind toxisch und machen einen Selektionsdruck …. MRSA …. Clostridium difficile.

Cochrane 2005:50% der Antibiotikatherapien sind inadäquat (nicht wirksam, falscher Therapiebeginn, falsche Dosierung).

Bassetti(Intensive Care Med 2017): Resistenzen!!, besonders in Asien; dadurch ist die Mortalität höher. Literatur:DyarClinMicrobialInfect 2017; 23:793: Indikation? Beginn? Dauer? Dosierung?
Es gibt dann noch Guidelines (Literatur Bardann) sowie eine Cochrane Analyse von 2017: 211 Studien unter ABS, dadurch 15% Besserung, Reduktion der Liegedauer.
S2-Leitlinie s. www.awmf.deAuf alle Fälle muss die Herdsanierung innerhalb von zwei Stunden im Vordergrund stehen. Literatur Van der Wilder SurgInfect 2017. 18:563 (aus Boston): Mortalität mit und ohne Chirurgie. Ziele des ABS:Weniger Nebenwirkungen, weniger Resistenzen, weniger Clostridiumdifficile und geringere Kosten.

Spülung, Unterdrucktherapie und Co:
WHO 2016: NaCl-Spülung keine Evidenz; Antibiotika lokal keine Wirkung, PVP-Jod ja, aber PVP-Jod intraperitoneal ist nicht notwendig.

Unterdrucktherapie:Auch in Kombination mit Spülung;
Wichtig ist die prophylaktische Anwendung (Literatur Roth J Wound Care 2017): H2O2, PVP-Jod …. nicht geeignet im Rahmen der Wundversorgung.
Bei Bissverletzung ist PVP-Jod 3%ig wirksam.
Konsenskeine Spülung mit Antibiotikum wegen Resistenz und Anaphylaxie!! Intraoperativ:Müller Langenb. ArchSurg 400:167 (2015); Spülung am Ende der Operation, z.B. bei Implantaten. Bei Verbrennung ist Honig besser als Antibiotikum!!; Essigsäure!!

INFEKTION; MIKROBIOM; SPÜLLÖSUNGEN 2.Teil

Vortrag Schulz-Stübner aus Freiburg: WHO 12 gefährlichste Bakterien-Familien; Klebsiellen, Pseudomonas, mit Weltkarte. coli und Cephalosporinresistenz; MRSA: Resistenzen zu Oxacilin, Resistenzen gegenüber Linezolid.
www.versorgungsatlas.de
Bundesgesundheitsblatt 2018. Epidemiologisches Bulletin 2016 Besiedelungsraten mit ESBL: PPI hat einen Einfluss auf das Mikrobiom: Bundesgesundheitsbl (2016) 59:113

VortragMikrobiom von Prof. Schwenk: Schulz-Stübner Stuhltransplantation; 10²  Bakterien
Das Metagenom ist 150mal größer als das humaneGenom; – mehr als 1500 Spezies.
Das Mikrobiom hat eine hohe Varianz (Dünndarm; Dickdarm). Im Dünndarm besteht geringe Diversität, dafür Instabilität. Beim Mucus unterscheidet man eine äußere und eine innere Schicht.
M.Johansson, Crit.Care. Med.  45:241(2017) über Sepsis; ferner GerstrumCurGastroent Reports 21.: 4 (2019) und A. Almeeda, Nature 2019. Beeinflussung des Mikrobioms durch Nüchternheit, parenterale Ernährung, mechanische Darmvorbereitung, Antibiotika, Antacida, vasoaktive Substanzen, Opioide.Nach mechanischer Darmvorbereitung/orale Darmdekontamination. Antibiotikaprophylaxe laut Schwenk: oral und am Vortag Anaerobex und Humatin; präoperativ intravenös Cephalosporin und Metronidazol. Orales Antibiotikum am Vortrag bringt weniger Wundinfektionen, jedoch keinen Unterschied bei Anastomosen-Insuffizienz. Allerdings gibt es einen Anstieg potenziell virulenter Keime Shogan,Microbiome 2:35(2014): Perioperative Veränderungen des Mikrobioms, insbesondere Anstieg von E. coli und Enterokokken.
Shogan Science Translat Res 7:286 (2015) Anastomosen bei Ratten, durch Enterokokken erhöhte Kollagenase und damit mehr Anastomoseninsuffizienzen
Gut Mikrobiom, … Komplikationen bei Pankreasoperationen (Heidelberger Gruppe), in Zusammenhang mit Darmdekontamination (Brit J Surg 2019 ABIS 106:355). NSQIP Darmvorbereitung  McSorley,Brit.J.Surg. 2:185(2018): Orthograde Darmspülung, plus orale Antibiotikagabe, dadurch weniger Wundinfektionen.

Kramer aus Greifswald über Stellenwert von Spüllösungen: Neudefinition: Sepsis =Infektion und Organversagen + dysregulierte Wirtsantwort. Septischer Schock: Vasopressor muss zusätzlich vorhanden sein, sowie erhöhtes Lactat. Die Spülung kann therapeutisch oder prophylaktisch erfolgen. SOFA-score für Definition der Sepsis. Octenidin: nicht verwenden, weil toxisch; irritativ! Geeignet ist Polyhexamid; … Essigsäure. PVP-Jod eher nicht. Mit Hypochlorid nachspülen. Literatur Krenn 2018; WHO 2016

Sitzung Digitalisierung in der Chirurgie: Update chirurgische Robotic von Beat Müller aus Heidelberg: Neue Robotersysteme kommen von Johnson & Johnson und Medtronic, „Verb“ und „Einstein“, lassen aber auf sich warten! Wem gehören die Daten? von Lamadé aus Überlingen: Das Watson-System für die Onkologie aufgrund von sogenannten „Daten“ hat sich eher als Flop erwiesen. Parallelen zu Boing 737 MAX und Fukoshima; Jeder Chinese hat 1000 Punkte; er bekommt Abzüge, z.B. wenn er bei rot über die Straße geht!! Man unterscheidet Datenhoheit, Erkennungshoheit und Entscheidungshoheit. Dass alle Daten auf der E-Card gespeichert sind ist in China kein Problem: SocialCredit System.

Sitzung Chirurg und Familie: Vortrag Izbicki eher nein, Allemeyer aus Münster eher ja; weiterer Vortrag über Y-Generation und von Prof. Jähne über Chirurgen und Familie eher positiv kritisch. Vortrag über Sinn und Unsinn von Leitlinien von Prof. Büchler, bei kritischem Umgang haben Leitlinien Sinn, sonst eher kontraproduktiv.

Sitzung überStuDoQ-Register:
Dr. Klinger aus Berlin hat das alles mit Prof. Buhr und der DGAV aufgearbeitet. Colonkarzinom: 24 000 Fälle in 6 Jahren; 50% Hemikolektomien rechts; 30% werden in Kliniken mit weniger als 30 Fällen pro Jahr operiert. Anastomoseninsuffizienz 5.8%; Letalität 3%, vergleichsweise statistisches Bundesamt 4%, USA 1.5% (NSQIP-Daten). Für Anastomoseninsuffizienz sind Untergewichtige und Adipöse prognostisch schlechter.

Essentials und Prinzipien der onkologischen Chirurgie: Hubert Stein über Magenkarzinom. Eine neue S-3 Leitlinie ist im Entstehen; die operative Behandlung ist sowohl in Frankreich als auch in den Niederlanden besser in Zentren (Ann.Surg. 2019). Nur mehr 40% offene Operationen, … 10% endoskopische Resektionen. Cochrane sind objektiv, … D2-Lymphadenektomie mit mehr als 25 Lymphknoten ist Standard.

Neoadjuvante Chemotherapie:  Effektiver je näher der Tumor der Cardia ist und je jünger der Patient ist (65.Lebensjahr). Über 65 Jahren ist die neoadjuvante Therapie schlecht und bei distalem Magenkarzinom ist sie genauso schlecht. Durch ERAS ist ein wesentlicher Fortschritt erzielt worden. Diskussion: Zunehmend distale Resektion, aber Schnellschnitt!!

Ösophaguskarzinom,Vortrag von Frau Prof. Gockel, LeipzigLiteratur: Mariette, C. Lancet Oncol 2011, Schlauchmagen ist Standard, Gastrolyse = =Mobilisation des Magens mit Laparoskopie; Gockel operiert dann erst eine Woche später den eigentlichen Tumor (Thorakotomie, Ivor-Lewis), dabei mediastinale Lymphknoten, Mapping nach Rice:die mediastinale Lymphadenektomie ist für das Langzeitüberleben entscheidend. Im Bauch wird soundso eine D2-Lymphadenektomie bis auf den Truncus coeliacus durchgeführt. Hyperspektral Imaging für den Schlauchmagen, zusätzlich wird ein Omentum flap zwischen Ösophagaus und Trachea platziert. Hybrid-Ösophagektomie nach C. Mariette NEJM 2019, plus Minithorakotomie.

Diskussion: Weitz hat 35 Fälle robotisch ohne Anastomoseninsuffizienz operiert.
Das Vorgehen der Frau Prof. Gockel ist zweizeitig, weil bei minimal invasiver bzw. robotischer Vorgangsweise eine Anastomoseninsuffizienz von 15-20% beschrieben wurde:

  1. Gastrolyse (allein; zusätzlich Laparoskopie)
  2. Nach einer Woche Minithorakotomie, Bilden des Schlauchmagens, Ösophagektomie und Anastomose.

Leber: HCC: schon 2009 wurde ein Langzeitüberleben von 50% beschrieben; Lebertransplantation (Lebendspende); MELT-Score; Resektion ist besser als TACE. Durch die laparoskopische Resektion profitieren in erster Linie Patienten mit Leberzirrhose.

ColonkarzinomProf. Fichtner-Feigl:

Komplette mesokolische Excision, Merkel BJS 2016, Daten noch nicht ausgewertet.
Besonders gut beschrieben, wie so ein Präparat aussehen soll bei West et al J ClinOncol2010 bzw. BJS 2014.
Benz et al (Tannapfel): Aufarbeitung der Resektate
D3-Lymphadenektomie: nein (Japan): 10.000 Patienten mit geringen Vorteilen.
25% der Patienten im Stadium IV (Lebermetastasen): eher simultane Resektion, auch komplett minimal invasiv; auch Lebertransplantation ist möglich.

Rektumkarzinom:
Historisch Stelzner mit seinen Grenzlamellen (wie Zwiebelschalen); später Heald mit kompletter mesorektaler Excision.
Anatomische Studien und Kurse bei Thilo Wedel in Kiel.
TA-TME
LARS (anteriores Resektionssyndrom): erhöhte Stuhlfrequenz, Stuhlschmieren, Entleerungsstörungen.
DiagnostikDynamisches MR (gegen dieses anteriore Resektionssyndrom: J-Pouch, Koloplastie (Zraggen), Seit-End-Anastomose. Vergleichende Studie von Fazio 2007: J-Pouch ist besser; eine spätere Metaanalyse zeigte jedoch gleiche Ergebnisse (Parc et al, Ann.Surg. 2019).J-Pouch und SE-Anastomose sind gleich! MIC (Rektum): Dänemark 90% wird laparoskopisch gemacht, gleiche Ergebnisse, in den Niederlanden sind es 80%. Color-II Studie, keine Unterschiede zur konventionellen Operation, der Resektionsrand beim laparoskopischen Vorgehen besser, Überleben auch; im mittleren Drittel ist das offene Vorgehen besser (!! ??). Das laparoskopische Vorgehen ist im Stadium III besser als das offene. TA-TME: mehr Qualität; Air-Seal (integrierte Rauchabsaugung); 2 Teams mit 2 Türmen und Gel-Port. Literatur: JACS 2015, Lacy

Unterdrucktherapie (Wundinfektion) Prophylaxe:
Smith Nephews KCI z.B. an der sakralen Wunde nach Rektumexstirpation. Prevena-Vac, Ann. Surg. 2019 Murphy; n=140 Kolorektale Operationen – keine Unterschiede!! Metaanalyse PICO oder komplexe Narbenhernien oder offene kolorektale Chirurgie; Risiko erhöht durch Nikotin, Diabetes, Adipositas. 

PANKREAS Teil 1

Die sichere Pankreasanastomose (Frau Prof. Bruns aus Köln):
Pankreato-Gastrostomie, End-Seit- Pankreatico-jejunostomie: Teleskop, Intussuszeption, Cattell, Blumgart Vergleich durch Keck Ann. Surg. 2015: gleiche Ergebnisse, 20% Fistelrate, 6% Mortalität. Die Blumgart-Anastomose sieht transpankreatische Nähte vor, und dann eine Duct-to- Mucosa-Naht, wobei das Jejunum nur punktförmig eröffnet wird. Kleespies, BJS 2009, 96:741, auch Satoi S: Asian J.Surg. 2019. Keck, Ann. Surg. 2016 In Köln gibt es allerdings eine Mortalität von 7,9% Literatur: Hirono, Ann. Surg. 2019 sowie Mortalität bei Krautz Ann. Surg. 2018

Pankreas: (Prof. Weitz, Dresden)
Operabilität: Vena portae Resektion grundsätzlich ja, aber immer Artery first; bei einem Vena mesenterica superior-Verschluss (tumorbedingt!?) zuerst mesocavaler Shunt.
Literatur: Mollberg
Arterieninfiltration: Langb. Arch. Surg.; Resektion möglich, (Hackert aus Heidelberg), ferner Neoptolemos 2017 und Conroy et al, die sich alle mit neoadjuvanter Chemotherapie beschäftigten. Neoadjuvante Chemotherapie mit Folfirinox; Bildgebung zur Beurteilung der Remission ist unzuverlässig (Wagner).

Literatur:Murphy JAMAoncol 2018; 4:963   Überleben 48 Monate, jedoch komplikationsbelastet, siehe auch Literatur Sanchez-Velazquez Ann. Surg. 2019. Interaortocavale Lymphknoten sollen entfernt werden.
Krautz Ann Surg 2018: Volume!! Failuretorescue! Rahib, Cancer Res. 2014; 74:2913  das Pankreaskarzinom nimmt zu. HaenoCell 2012 148:362, .. (?) Therapieverzögerung Bilimoria, 2007, Ann Surg 246:173: großer Prozentsatz von Pankreas-Ca-Patienten sieht nie einen Chirurgen! Ghane, Esposito Ann SurgOncol 2008 Nitschke Ann Surg 2017, 265: Weitz, JACS 2010, 210 (Arteryfirst!) Ironside, Arteryfirst (Metaanalyse) De Rooig Ann Surg 2019; 269:2-9, über lap.skop. Linksresektion, .. aber mehr Fisteln

S-3 LeitliniePancreas-Carcinom(Grützmann, Erlangen):
Viele kommen gar nicht zur Chirurgie, weil sie Patienten gar nicht angeboten wird Literatur: Bilimoria Ann. Surg. 2007; 246:173 Das Mesopankreas muss reseziert werden (Weitz, JACS 2010), außerdem Artery first (Truncus sowie Arteria mesenterica superior müssen frei bleiben), eventuell entsteht dadurch Diarrhoe postoperativ. Eine Vergleichsstudie laparoskopisch gegen offen (Kopfresektion) gibt es bei Van Hilst 2019; 4:199 (Journal „Pancreas“ oder doch Ann Chir??). Die Mortalität war beim laparoskopischen Vorgehen 10%, beim offenen 2%. Literatur Pankreaskopfresektion und Robotic: Zureikat Ann. Surg. 2013; 258:554  Die Lernkurve beträgt 100 Fälle.

Nüssler aus München über Gallengangsverletzungen:
190.000 Cholecystektomien werden in Deutschland pro Jahr durchgeführt; Gallengangsverletzungen 0,5 bis 1,5%. Ursachen: Entzündung, Schrumpfgallenblase, Mirizzi-Syndrom, anatomische Varianten. Wichtig ist der Critical View of Safety: Darstellung des Gallenblasenbettes und mindestens zweier Strukturen, die in die Gallenblase ziehen (Definition); eine Fotodokumentation ist anzuraten. Bei der früheren Rechtsprechung war die Gallengangsverletzung (Durchtrennung) ein Behandlungsfehler, jetzt ist das nicht mehr der Fall. Intraoperative Cholangiographie nicht unbedingt, bei Gallengangsverletzungen sind oft Gefäße mitverletzt (Transaminasenanstieg). Klassifikationen nach Strasberg, Neuhaus: Es ist auch die Frage, wann die Gallengangsverletzung auftritt und wann sie entdeckt wird: intraoperativ, postoperativ; Therapie soll in einem Zentrum erfolgen.

Sitzung How I do it, Hernienchirurgie:
Bei der Hiatushernie nimmt B. Müller aus Heidelberg immer ein Netz (paraoesophageale Hernie). Das Herniamed-Register umfasst 43.000 Fälle.

Nachwuchsrekrutierung, kompetenzorientiertes Lehren und Lernen (Vortrag Frau Prof.Kadmon, Augsburg):
Die ärztliche Ausbildung muss kompetenzorientiert sein, Kompetenzgrad =3b =Können (z.B. Händedesinfektion). Lehrpraxen werden einbezogen. Praxisorientierte Prüfung, OSCE-Prüfung (mündlich): 10 Stationen á 8 Minuten. 1.Prüfungstag am Patientenbett, Hochschul-Ambulanz NKLM = National Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin 

PANCREAS Teil 2

S3-Leitlinie Pankreaskarzinom (Grützmann, Erlangen):
Die neue S3-Leitlinie ist in Planung, Standard:R0-Resektion, eventuelle venöse Resektion, keine arterielle Resektion, Pylorus-erhaltend ja oder nein, offene Operation, Lymphknotenstandard, neoadjuvante Chemotherapie in Studien. Diagnose:CT, MR; S3-Leitlinie 2013 bei Seufferlein. Level Evidenz 1b  = chirurgische Therapie. Arteria linealis kann in Arteria hepatica implantiert werden Fernmetastasen: interaortocavale Lymphknoten, Oligometastasierung, Operation möglich (z.B. eine solitäre Lebermetastase, Prof. Lang aus Mainz). Wenn Oligometastasierung operiert wird meist nach Chemotherapie; auch Lungenmetastasen können operiert werden.

Laparoskopie, Robotic:Van Hilst (Linksresektion), Ann. Surg. 2019; 4:199
Adjuvante Chemotherapie: Gemcitabine, 5-FU; jetzt Folfirinox. Neoadjuvante Therapie ist wichtig, ist im Kommen. Niederlande Tienhoven ASCO 2019; durch Radiochemotherapie wird das Überleben mit 26,5 Monaten signifikant verbessert!

Nachsorge:
Rezidive können nocheinmal reseziert werden. R0-Resektionen 70% Lymphknoten mehr als 10 Qualitätsindikatoren: Wellner, Der Chirurgie 2018 Komplikations-Management durch interventionelle Radiologie, die 7/24 zur Verfügung stehen muss. Krautz: FailuretoRescue

Am Donnerstagnachmittag fand noch die „Drei Länder Champions League“ statt. Vorgestellt wurden 3 Fälle (Österreich, Deuschland, Schweiz), die von drei Juroren aus den drei Ländern beurteilt wurden und auch kommentiert wurden. Gewonnen haben in beiden Kategorien die Schweiz. Anschließend und in einem anderen Saal fand der Präsidenten-Cup Viszeralchirurgie statt. Ebenso 3 Fall-Vorstellungen, allerdings von Univ.-Professoren. War meiner Meinung nach auf einem höheren Niveau, aber weniger „unterhaltsam“

PANCREAS Teil 3

Sitzung Roboterchirurgie Pankreas:
Hackert(Heidelberg)
Pankreaskopfresektion, Robotic: macht amPankreas 4 Blumgart-Nähte, das sind Matratzennähte mit Seide. 5-0 PDS für den Gang, über einen Stent. Duct-to-Mucosa-Anastomose Die Gallengangsanastomose wird mit 4-0 V-loc genäht. Magenanastomose: Stapler, die Lücke (Einführungsstelle des Staplers) wird mit Stratafix vernäht.

Bauschaus Lübeck, ebenso über Pankreaskopfresektion, Robotic.
Verwendet monopolares Häkchen zum Präparieren, damit sei die Adhäsiolyse leichter als bei der Laparoskopie. Die Arteria gastroduodenalis wird mit einem Roboter-Clip versorgt. Ein Vessel-Stapler ist genauso gut wie das Ligasure, die Präparation erfolgt allerdings fast ausschließlich mit dem Häkchen. Es wird eine Pankreato-Gastrostomie gemacht, Tabaksbeutelnaht. Es wird eine hintere Gastrotomie gemacht, (durch die das Pankreas hineingezogen wird) und eine vordere Gastrotomie. Das Pankreas muss auf eine Strecke von 4 cm präpariert sein um in den Magen hineingezogen werden zu können. Auch die Pfortader-Resektion erfolgt robotisch!!

Weitzaus Dresden:
verfügt über 270 Fälle robotischer Chirurgie, 80 Ösophagus, 60 Rektum, 10 Wipple. Die Randarkade am Pankreasquerschnitt muss umstochen werden, weil es sonst zu sehr blutet. Für die Durchtrennung des Pancreas wird der Stapler verwendet. Es wird so nah wie möglich an der Arterie (mesenterica superior) präpariert, das gesamte Mesopankreas soll entfernt werden, das ist robotisch und onkologisch bedenklich, insbesondere bei großen Tumoren. Bei der robotischen Chirurgie zum Unterschied von der offenen bleibt immer etwas Gewebe an der Arterie zurück. Die Pankreasanastomose wird über eine Kindermagensonde als Stent genäht. Gallengangsanastomose:nach Blumgart, d.h. an der Hinterwand nur seromuskuläre Nähte am Jejunum. Ausgesprochene Patienten-Selektion in Dresden. Die Lernkurve besteht aus 100 Fällen. „Gelernt“ haben alle bei Herb Ceh und Zureikat in Pittsburgh.

Benno Mann aus Bochum (früher Lübeck) hat reichlich robotisch operiert: 350 Rektum, 250 Colon, 80 Ösophagus, 60 Pankreas, davon 40 Wipple. Der Weg dahin ist mühsam, teilweise wurde nach 8 Stunden Operationszeit umgestiegen! – er warnt vor Komplikationen, Enttäuschungen, Lernkurve, Selektion!

Am Freitag, 12:30 – 14:00 fand noch eine viel beachtete Sitzung über Chancen für ChirurgInnen im deutsch-sprachigen Ausland statt. Moderiert und inszeniertwurde das Ganze von mir, Vorträge von Prof. Büchler, Christine Radtke,Schemmer, Emmanuel,sowie Prof. Mönigaus Genf

Kongressberichte: Euregio St. Gallen und Schilddrüsenkongress München

Wissenswertes aus den 2 Kongressen. Zusammengestellt von Prof. Tuchmann
Vielen Dank!

Altbekanntes und Neues aus der Chirurgie

Sommerkongresse 2018

Ich habe im Sommer 2018 Kongresse wie Euregio St. Gallen, Schilddrüsenkongress 2018 in München, Bayerischer Chirurgenkongress Garmisch-Partenkirchen.
Es gibt immer etwas Interessantes, ..

Wusstet Ihr,
dass es nach offener Chirurgie, minimal-invasiver, robotischer und virtueller Realität noch augmentierte Realität und Information Guided Surgery gibt? (Vortrag B. Müller, Heidelberg) Die virtuelle Realität (3D) ist hauptsächlich für die OP-Planung zuständig, die Augmented Reality bei Notfall-Diagnostik!
Simulation und Navigation sind wichtig für die Ausbildung.

Neues aus der robotischen Rektumchirurgie:
England 2014: 50% aller kolorektalen Karzinome wurden laparoskopisch operiert (A.Parvaiz, Portsmouth/Lissabon).
Ergebnisse der robotischen Rektumchirurgie (Parvaiz):
240 Fälle, OP-Zeit 260 Minuten, Blutverlust 20 ml, keine Mortalität, keine Konversion.

Es gibt da noch das EARCS (European Academy Robotic Colon Surgery): www.earcs.ptWeitere Literatur:
Martinez-Perez JAMA Surg 2017: 14 RCTs
Fleshman JAMA 2015; 314: 1346
Lancet Oncol 2014; 15: 767 Corean Trial Ahmed J Colorec Dis 2017
Kim J Korea, Robotic
Miskovic Surg Endosc: Score System = Training?

Habt ihr gewusst,
dass es bei der transanalen TME (taTME) Urethraverletzungen gibt? (D. Hahnloser, Lausanne)
Dazu: Schweizer Registerstudie Rektum: Anastomoseninsuffizienz 7,3%.
Literatur:
Masy a DCR (Dis. Colon Rectum) 2009
Mathiessen BJS 2006
Opitz Langenb Arch Surg 2005: Schweizer Zahlen/ intraop. Blutungen Penna Ann Surg 2016
Swedish Trial Kressner DCR 2009
Celerier Colorec Dis 2016

Habt ihr gewusst,
dass das Kolonkarzinom in Deutschland um 17-26% zurückgegangen ist? (J. Köninger, Stuttgart)
In dieser Zeit hat das rechte Kolonkarzinom zugenommen, die Stadien I und II sind häufiger und die nodal-negativen sind ebenfalls häufiger geworden.
In den S-3 Leitlinien (Chirurgie des Kolonkarzinoms) steht: es sollte eine komplette mesokolische Exzision entlang der embryonalen Schichten gemacht werden.
Literatur:
Hohenberger Colorectal Disease 2009 Merkel BJS 2016

Zur Anatomie:
Arteria ileocolica ist immer regulär vorhanden, die Arteria colica dextra zu 25% nicht vorhanden, die Arteria colica media ist fast immer vorhanden.
Resektionsgrenzen (Schnittrand): 10 cm Abstand zum Tumor genügt, 10 cm Ileum genügt immer!

Zu Darmfunktionsstörungen nach Kolonoperation: Dafür verantwortlich sein können autonome Nerven/Resektion derselben (neurogene Diarrhoe).

Die CME (komplette mesokolische Exzision) hat auch negative Wirkungen:

  • Magenentleerung schlechter,
  • Pankreasfistel,
  • Blutungsrisiko
  • die pathologische Beurteilung des Präparates ist schwieriger
  • als Ausbildungsoperation fraglich
  • die Prognose ist nach wie vor unklar.

Habt ihr gewusst,
dass zertifizierte Darmzentren um 10% bessere 3-Jahresüberlebensraten haben als Nicht- zertifizierte Zentren in Deutschlands (Völkl, Gesundheitswesen 2018)?

Kennt ihr,
die S2k-Leitlinie über Sigmadivertikulitis? – Leifeld, Z. Gastroent. 2014 – (R. Grützmann, Erlangen)
Nach Divertikulitis-Komplikation sollte im Intervall operiert werden.
Eine Coloskopie ist wegen Karzinomkoinzidenz obligat.
Der erste Schub ist hinsichtlich einer Perforation am gefährdetsten.
Der Erhalt der Arterie mesenterica inferior ist besser als deren Resektion.

Quality of Life (QOL):
Diese ist nach dem ersten Schub schlechter; Divertikulitis und Mikroabszess (unter 1 cm): OP schlechter als konservativ; Makroabszess: OP besser als konservativ; phlegmonöse Divertikulitis: OP schlechter als konservativ.

Eine besondere Schwierigkeit: Es gibt auch gastrointestinale Beschwerden bei Divertikulitis, die nicht divertikulitisbedingt sind.
Literatur:
Polse, Int. J. Colorec. Dis. 2018,
Andeweg, Clin Gastroent. Hepatol. 2016.

Eine weitere QOL-Studie Van de Wall, Lancet Gastroent. Hepatol. 2017: 26 Krankenhäuser, rez. Diverticulitis, mindestens 50 Operationen pro Jahr, QOL 6 Mon. nach OP; Resultate: 98% laparoskopisch, 20% mit Stoma, Anastomoseninsuffizienz 15%; QOL nach OP besser als konservativ.

Zusammenfassung: Individuelle Indikationsstellung, Standard ist laparoskopisch, QOL ist hoch; Cave: Komplikationen.

Kennt ihr,
alle therapeutischen Möglichkeiten bei der perforierten Divertikulitis (Damage Control)?
Vortrag A. Shamiyeh, Linz.
Bei freier Perforation kommen unter anderem Lavage und Drainage infrage; OP-Verfahren Innsbruck (Perathoner): Resektion, Darmenden abstaplen, Second look nach 2 Tagen und eventuell Anastomosierung.

Es gibt sieben verschiedene Guidelines (Guideline Disaster): Hartmann’sche Resektion,Resektion und Schutzstoma (Constantinidis Ann. Surg. 245:94 (2007).
Lavage und Drainage (Franklin ME, WJS 2008): n=24, keine Komplikation, keine Mortalität. Myers, BJS 2008; n-100; 3 Todesfälle, 2 Hartmann; Nachteil dieser Studie viele Hintchey II – Patienten sind dabei!

Randomisierte Studien LADIES Trial (The Lancet 2015 zu viele Todesfälle in der Lavagegruppe; DILALA Ann. Surg. 2014; Agenete E.: alle Gruppen gleich; Conclusion: machbar!
Es gibt noch 6 aktuelle Metaanalysen: Galbraigth J. Gastroent. Surg. 2018.

Penna M Ann Surg 2018
EAES Consensus Papier: Bei Lavage weniger Stoma, short term morbidity ist höher.

Schilddrüsenkongress 2018
14. und 15. Juni 2018 in München

Habt ihr gewusst,
dass in Österreich die meisten Schilddrüsen operiert werden, nämlich 116/100.000 Einwohner pro Jahr, in Deutschland sind es 105/100.000, in England nur 30. (Vortrag HM. Schardey, Agatharied, D)
Die Mortalität am Schilddrüsenkarzinom ist in Deutschland 0,9%, in den Niederlanden 0,5%.

Habt ihr gewusst,
dass sich das Schilddrüsenkarzinom in den letzten 40 Jahren verdreifacht hat? – Die Operationsszahlen sind in Deutschland seit 2008 zurückgegangen.
Literatur: Verburg, Nuklearmed. 2015; 54:101; Leitlinien Chirurg 2018, Musholt,
Ein sonographisch unverdächtiger kalter Knoten kann beobachtet werden (Bartsch, Deutsches Ärzteblatt).
Vermehrte Feinnadelpunktion (FNA) führt zu einer Reduktion der Operationsfrequenz.

Habt ihr gewusst,
dass es in Deutschland ein Studoq-Register mit mehr als 10.000 Fällen gibt?
87% waren totale Thyreoidektomien, 10% hatten eine passagere Recurrensparese, 2% eine permanente!

Diskussion totale Thyreoidektomie oder subtotale oder oberen Pol zurücklassen, wenn dieser adenomfrei ist: Für das Zurücklassen von Schilddrüsengewebe spricht, dass diese Patienten bei entsprechender Kontrolle kein externes Schilddrüsenhormon zu sich nehmen müssen.

Cave retrosternale Struma, da in diesen Fällen der Nervus laryngeus recurrens speziell gedehnt werden kann, deswegen ist ein kontinuierliches Neuromonitoring notwendig. Diagnostik:
Autonome Adenome nicht punktieren, weil als Ergebnis häufig follikuläre Neoplasie (irreführend!) herauskommt.

Literatur: Deutsches Ärzteblatt, Int. 2016; 113:353; Radiology 287; April 2018.
Interessant!!
Knoten, die um 50% gewachsen sind, sind zu 97% gutartig; – Knoten, die nicht gewachsen sind, sind zu 91% gutartig!

Elastographie:
Eine Methode, um die Dichte des Schilddrüsengewebes zu bestimmen; weiche Knoten sind zu 97% gutartig.
Knoten bei über 60-Jährigen wachsen nicht!! – Japan: Papilläres Mikrokarzinom hat wenig Risiko (Beobachtungen über 25 Jahre).

Hingegen sind nach Goretzki alle kalten Knoten bei jungen Patienten verdächtig hinsichtlich papilläres Schilddrüsenkarzinom, außer es handelt sich um Zysten! Besonders wird auf Mikrokalk hingewiesen. Dazu gibt es die TIRADS-Klassifikation (thyroid imaging and reporting system): Es gibt die Stadien I (negativ) bis V (Karzinom); TIRADS III-IVa bedeutet Feinnadelpunktion, TIRADS IVb-V Operation.

Kinder und Jugendliche sollten immer operiert werden; bei erhöhtem Calcitonin (medulläres Schilddrüsenkarzinom?) soll ebenfalls immer operiert werden (Goretzki).

Der Unterschied USA – Deutschland besteht darin, dass in den USA der Beweis erbracht werden muss, dass operiert werden muss ( = Karzinomnachweis); in Deutschland wird hingegen der Ausschluss eines Karzinoms präoperativ verlangt, daher wird in Deutschland mehr operiert.

Vortrag einer Frau Dr. Wächter, Marburg über schlecht differenzierte und undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome. Das anaplastische (ATC) Schilddrüsenkarzinom macht 5% aller Schilddrüsenkarzinome aus. Mediane Überlebenszeit: je nach Stadium 3 Monate (IVc) gegenüber 9 Monaten (IVa).

Multimodale Therapien mit Paclitaxel, Carboplatin, Sorafenib.
Dann gibt es noch das PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma) als eigene Identität. TKI’s (Tyrosinkinaseinhibitoren) seien wirksam.

Ihr kennt sicher(?) alle
minimal invasiven Operationsverfahren bei Schilddrüsenerkrankungen. Dabei wurden die Namen Hüscher, Gagner und Miccoli genannt. Zugänge gibt es über die Brust, die Axilla, retroauriculär (das verwenden die Organisatoren dieses Kongresses Schopf und Schardey); sowie transoral.

Literatur:
Surg. Endosc. 2018; Rui (Asien);
axillärer Zugang, Ikeda, JACS 2000; 199:336;
ABBA-Methode (Axilla – bilateral – breast).
Karakas, Surgery 2011; 150:108;
Benhidjeb, Surg. Endosc. 2009: 23, 1119, sowie Der Chirurg 2010; 81:134. Die TOVAT-Methode (Transoral Video Assisted Thyreoidectomy), Benhidjeb, WJS 2016; 40:491
Surg. Endosc. 2018; 32:456, Anuwong
In England gibt es noch einen Dr. Dordea.

Aus Wiener Neustadt berichtet Herr Dr. Klein über transorale Thyreoidektomie, die auf Kai Witzel (2008) zurückgeht, sowie auf Karakas (2010) und Anuwong (2015), der das Verfahren in Wiener Neustadt am 20. und 21.6.2017 einführte. Die Inzision wird dabei an der Unterlippe möglichst cranial geführt, von dort werden die Trokare eingeführt.

In der Aufklärung muss besonders auf eine Läsion/Irritation des Nervus mentalis hingewiesen werden. In Wiener Neustadt (gemeinsam mit einer deutschen Partnerklinik) wurden bisher 29 Fälle operiert: 17 Hemithyreoidektomien, 9 totale Thyreoidektomien; Recurrensparese 1 passager, 0 permanent, bei 37 Nerves at Risk. In der Technik nach Anuwong wurden ein 10 mm Trokar und 2 5mm Trokare verwendet.

Anuwong verfügt über mehr als 400 Fälle mit keiner permanenten Recurrensparese und keinem Fall von Hypoparathyreoidismus.

Hinsichtlich Hyperthyreose:

Habt ihr gewusst,
dass ausgewählte Fälle einer thyreotoxischen Krise eine Indikation zur akuten totalen Thyreoidektomie darstellen?

Habt ihr ferner gewusst,
dass nach 18 Monaten konservativer Therapie ohne Erfolg (=Euthyreose), die totale Thyreoidektomie indiziert ist?

Die Dunhill-Operation (Belassen eines kleinen Schilddrüsenrestes auf einer Seite) ist dabei weniger indiziert. Die endokrine Orbitopathie geht durch die Operation zu 60% zurück, was mit Radiojod-Therapie nicht in demselben Ausmaß erreicht wird.

Autoimmunthyreopathie = Morbus Basedow = Struma, Tachykardie, Exophthalmus

Die Ursachen für den Morbus Basedow sind vielfältig: genetisch; Umwelt (Vitamin D-, Selenmangel); endogen (hormonell; Östrogenmangel ,Schwangerschaft); Antikörper; Diagnose: Exophthalmus, Schwirren über der Schilddrüse; in der Sonographie echoarm.

Primäre Therapie: Thyreostatika (Thiamazol, Propicil): wenn nach 12-18 Monaten kein Erfolg (nicht euthyreot) dann totale Thyreoidektomie (eher in Deutschland) oder Radiojod- Therapie (mehr in den USA verbreitet).
Die Antikörper fallen nach Operation stark ab, nach Radiojodtherapie nicht.

Für die Orbitopathie ist die Operation besser als die Radiojod-Therapie. Die Rezidivrate ist bei totaler Thyreoidektomie (0,8%) geringer als bei subtotaler Thyreoidektomie (6%). Während der Therapie der Hyperthyreose müssen die Patienten das Rauchen einstellen.

Update RFA (Radiofrequenz-Ablation):
Vortrag von Herrn Doz. Dr. Dobnig aus Graz; inzwischen mehr als 400 Fälle; stellt eine Alternative zur Radiojodtherapie dar. Die Thermoablation (139 Publikationen) ist mittels RFA (monopolar oder bipolar) möglich, ferner durch Mikrowellen-Ablation, HIFU-Ultraschall, Laserablation sowie Alkohol-Ablation.

Literatur: Dobnig, Thyroid 2018 mit 277 Fällen, Recurrensparese 1,8% (durch Hitze), etwa 1% Hyperthyreose, 1% Hypothyreose.
Die RFA wird in Lokalanästhesie durchgeführt und dauert etwa 30 Minuten; sie ist kontraindiziert bei Schrittmacherträgern.

Prof. J. Werner, München, über endokrine Pankreastumore:
Insulinome sind fast immer gutartig, Gastrinome sind häufig maligne. Nicht funktionelle NET über 2 cm sollten onkologisch reseziert werden; unter 2 cm Verlaufskontrolle möglich!

Prof. M. Walz aus Essen über Nebennierentumore:
Nebennierenrinde: 90% der Tumore sind gutartig; unter 2 cm – nie Karzinom! Phäochromocytome sind zu 50% maligne.
Walz und Mitarbeiter haben seit 1994 857 Nebennierentumore reseziert, davon waren 37 Karzinome (insgesamt über 2000 Operationen an der Nebenniere!!), aber nur 25 Nebennierenrindenkarzinome seit 2010, dabei 4 Umstiege wegen T4 (Enbloc-Resektion mit der Niere). Die laparoskopische Operation an der Nebenniere bei Karzinom zählt zu den stressreichsten Operationen überhaupt, da der Tumor keineswegs eröffnet werden darf!

 47. World Congress of Surgery 2017 in Basel, 13. bis 17. August

Besten Dank an den Generalsekretär der ÖGCH, der diesen Bericht verfasst hat!

Die International Society of Surgery/Société Internationale de Chirurgie (ISS/SIC) veranstaltet alle zwei Jahre, im August, ihren Weltkongress, den einzig echten Weltkongress für Chirurgie. Außerdem gibt die ISS/SIC das World Journal of Surgery heraus, derzeitiger Impact Faktor 2,6 (Fünf-Jahres IF 2,9). Der Weltkongress beinhaltet nicht nur Sitzungen der ISS/SIC sondern auch ihrer sogenannten Collective Member Societies (Endokrinchirurgen, Trauma und Intensivmedizin, Metabolism und Nutrition, Brustchirurgen, International Society for Digestive Surgery und Anästhesisten). Zusätzlich „Partner Societies“: z.B. Assoc. Academic Surgery, American College of Surgeons, Assoc. Women Surgeons, EAES, FELAC (Lateinamerika), .. Schweizerische Ges.f.Chirurgie.. –  Außer 209 Sitzungen gab es noch eine Posterausstellung (N = 426) und eine Industrieausstellung; es gab bis zu zehn Parallelsitzungen.

In der Folge sollen wichtige Inhalte des Kongresses und chirurgische Innovationen berichtet werden, wobei die Auswahl (siehe oben) nur situativ sein kann.

Ösophaguserkrankungen gutartig (P.M. Fisichella, USA):

Refluxerkrankung, Achalasie:

obligate Diagnostik:  Klinik, Röntgen, Endoskopie, ph-Metrie, Manometrie

Diagnostik selektiv:  Gastric Emptying Studies, Impedanz

Faktoren für den Erfolg einer Fundoplicatio sind:

1. typische Symptome, 2. Ansprechen auf PPI, 3. positives pH – Monitoring

S. Ozawa aus Japan über Achalasie: High Resolution Manometrie ist beweisend, pH- Monitoring ist gut. Die Chicago Classification of esophageal Motility Disorders wird zitiert. Prävalenz der Achalasie = 1 : 100.000.  – Therapie: pneumatische Dilatation, Lap.skop. Heller’ Myotomie + Dor’sche Fundoplicatio (anteriore Fundoplicatio), POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy)

 Refluxchirurgie von G. Fried (McGill University Montreal): Beste Ergebnisse der Fundoplicatio durch Selektion; Klinik: Sodbrennen, Regurgitation, Ansprechen auf PPI’s. –  Bei klassischer Klinik und Endoskopie ist die Manometrie verzichtbar! – Bei klassischer Symptomatik und normaler Endoskopie soll zusätzlich 24 Stunden ph-Metrie und Impedanz gemacht werden. Die Gastroskopie soll nach Absetzen der PPI’s (zwei Wochen) wiederholt werden

Folgezustände/Komplikationen nach Nissen’ Fundoplicatio:

Gas Bloat Syndrom bis 85 %, Diarrhoe 18-33 %, Rezidiv 10-60 %

Versagen der Fundoplicatio, von M.G. Patti, USA:

auf die Geschichte der Fundoplicatio wird hingewiesen 1956 Nissen, 1967 Rosetti, später Tom DeMeester, erste lap.skop. Fundoplicatio durch Dallemagne.

Die Fundoplicatio nimmt in den USA insgesamt ab.

Gründe für das Versagen der Fundoplicatio sind:

1. falsche Indikation, 2. mangelndes präoperatives work-up (Abgrenzung zur Achalasie!), 3. Wahl der richtigen Operation, 4. Nicht-einhalten der richtigen Operations- schritte.

Auf die Selektion kommt es an (s. auch Fisichella und Fried), so soll bei normaler 24- Stunden pH-Metrie nicht operiert werden. Manometrie ist notwendig, um Achalasie und Motility Disorders auszuschließen. Adipösen soll er zu einer Magen-Bypassoperation geraten werden, das diese sowohl gegen den sauren als auch den duodenalen Reflux wirkt.

Publikation über “Failed Fundoplicatio” siehe auch Arch.Surg. 1999: 134, 809. “Slipped  Nissen”:  Magenmanschette auf Magen gelegt, d.h. die Magenmanschette ist  zu tief angelegt. – Nissen ist nach wie vor die häufigste Operation. –

Aber: Nissen versus Toupet (systematisches Review und Metaanalyse): High Level Evidence spricht eher für Toupet.  Bei Motility Disorders ist die Toupet-Operation indiziert.

Zusammenfassung:. Aufklärung ist wichtig (Erwartungshaltung des Patienten !), auch über Komplikationen. Patientenselektion.

Antirefluxchirurgie und Barrett von F.A. Herbella, Brasilien:

von der Fundoplicatio soll mehr Gebrauch gemacht werden!, zusätzlich zur Behandlung des Barrett.. Nataniel Soper bestätigt das: 80-97% % gute Resultate mit Fundoplicatio.

Barrett Ösophagus, High Grade Dysplasie (HGD) und Endoskopische Therapie von N. Shaheen, USA:

RFA (Radiofrequenzablation) ist Methode der Wahl, AIM-D Trial, n=127, 75% der Fälle in Praxen/Niederlassung behandelt. Lit. s. Shaheen, NEJM 2009.

1,8 % Komplikationen, hauptsächlich Strikturen. Bei Nodular disease ist EMR (Endomucosaresektion) indiziert.  Insgesamt unter 5500 Fällen nur zwei Perforationen.

LGD (Low Grade Dysplasie): Observe or resect!

Flat HGD:  RFA!  –  Wenn die Läsion zu tief ist  (alles über sm1), dann ist die Ösophagektomie zu überlegen. –  m1 bis m3 haben eine Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasierung von 1 bis 3 % – sm2 – sm3  bereits 36-54 % Lymphknotenmetastasen.

HGD ist eine endoskopische Indikation bei ausreichender Expertise und vorhandenem Follow-up. Bei Submucosa-Beteiligung ist Endoskopie kontraindiziert !

M.G.  Patti,USA: Chirurgische Behandlung von Barrett und HGD

Bei HGD ist die Wahrscheinlichkeit eines invasiven Karzinoms 40 %. –  HGD und T1a  ist eine endoskopische Indikation, aber nur durch  Experten und Follow-up bis fünf Jahre hinsichtlich Rezidivs oder Karzinom. Hingegen ist die Ösophagektomie zu überlegen, wenn keine endoskopische Expertise vorhanden ist oder ein Follow-up nicht möglich ist oder eine multifokale Erkrankung vorliegt. –

Es gibt 24 vergleichende Studien transthorakale vs. transhiatale Ösophagektomie.

1990-1994:  88 % der Spitäler in Kalifornien machten zwei(!!)  Ösophagektomien pro Jahr. Patti selbst macht keine transhiatalen Operationen mehr, wegen häufiger Strikturen. –  Beim transthorakalen (4.ICR) Vorgehen gab es bei 100 konsekutiven Patienten zwei Insuffizienzen. – Der abominelle Teil wird laparoskopisch gemacht. Forderung nach High Volume Centers und Teamwork.

Multimodale Therapie (H. Matsubara, Japan):

in Japan 3-field Lymphadenektomie am Hals, Mediastinum und im Bauch.

Bei sm2 sind 37 % Lymphknotenmetastasen wahrscheinlich, bei sm3 mehr als 60 % Lymphknotenmetastasen. – In Japan gibt es ein großes Ösophaguskarzinomregister mit über 27.000 Fällen und 12.000 Ösophagektomien. Das Ösophaguskarzinom in Japan hat eine 5-Jahres Überlebensrate von 40 %.

S.Y.K. Law aus Hongkong:

Die Anzahl der entfernten Lymphknoten ist prognostisch wichtig; extended Lymphadenectomy = Vorteil. –  Bis zu 60% postop. Rekurrensparesen,  davon sind wieder 60 % reversibel.  Law verwendet ein Nervenmonitoring wie bei der Schilddrüsenchirurgie.   Minimalinvasive Technik ist genauso gut wie offene. Chemotherapie: N = 175, ein Downstaging war in 75 % möglich. Bei AEG 1 und 2 (nach Siewert) ist eine Lymphadenektomie des oberen Mediastinums wichtig, bei thorakaler Lokalisation kommt eine cervicale Ly.adenektomie nur in ausgewählten Fällen infrage.

Behandlung des Karzinoms des ösophago-gastralen Überganges Vortrag von L. Ferri, McGill University Montreal:

Bei der Operation soll eine Balance zwischen onkologisch maximal und physiologisch minimal eingehalten werden.

Vergleichsstudie 167 Fälle transhiatal vs. transthorakal (Sasako, Japan).

Habitus der Patienten im Osten (Japan) sehr different zu denen im Westen (BMI!!). Ein “Taylored Approach” ist gefragt.

Ferri macht auch Proximale Resektionen: Vorteile sind weniger Anämie, weniger Gewichtsverlust. Reflux sei auch kein Problem durch Verwendung von PPI. Onkologisch ist die proximale Resektion gleichwertig.

Nicht min.-invasiv sollte operiert werden bei Bulky Tumor, massiver Lymphknotenmetastasierung, Siegelringzellkarzinom. Ev. Ausdehnung auf abdomino- linksthorakalen Zugang.

Als Conduit eignen sich Magen, Colon, Jejunum. –  Die Insuffizienzrate liegt zwischen 6 und 8 % bei allen Operationstypen. R0-Resektion bei mehr als 90% (alle Op.arten)

Magenkarzinom:

Multimodale Therapie von L. Ferri, Canada, McGill University Montreal:

Radiotherapie adjuvant ist vorteilhaft bei inadäquater Lymphadenektomie oder positiven Resektionsrändern (Dutch National Registry),

Adjuvante Chemotherapie: japanische Studie 2007 in NEJM publiziert: 70 % versus 60 % (Surgery alone) Überleben.

Neoadjuvante Chemotherapie: Frage nach Down-Staging?, Toleranz?, Resektion im Gesunden?

Magic Trial; ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) Literatur Cunningham 2006: 35 versus 25 % überleben, aber Epirubicin ist kardiotoxisch, Docetaxel ist besser. Nachteil bei 5-FU, dass es 63 Tage gegeben werden musste,

Studie von Ferri: Taxoter statt Epirubicin: 86 konsekutive Patienten.

Ösophagus und Magen-Karzinom: N = 716: ECF versus FLOT (Docetaxel, Oxaliplatin, Leucoverin, 5-FU).

Biologicals: Herceptin, Panitumumab, mTor-Everolimus, Avastin, Ornetuzamab sind (?)vielversprechend für selektive Patienten.

 

Stellenwert der Lymphadenektomie von Y. Kodera,Japan:

mindestens 15 Lymphknoten sollten entfernt sein.

Lit. bei Bonenkamp, NEJM 1999, Cuschieri et al, Brit.J.Cancer, 1999: kein Unterschied zwischen D1 und D2

Songun, Lancet Oncol 2010: sehr wohl Unterschied in der Mortalität: 25 versus 35 % (D1 versus D2)

Degiuli, Italienische Studie, Brit.J.Surg. 2014, kein Unterschied D1 versus D2

Wu et al Lancet Oncol. 2006 Unterschied (!) 40 versus 50 % DFS (disease free survival) D1 versus D2

USA (Randle) Anzahl der resezierten Lymphknoten 17,1 (D1) versus 21 (D2), aber Mortalität (!!?): 4,9 % bei D1 Lymphadenektomie (Bias !! – das waren wohl die schlechteren Patienten ) versus  1, 3 % (D2)

Sasako,Japan, NEJM 2008: auch kein Unterschied D1 versus D2, nur bei positiven Lymphknoten ist D2 besser.

Japan:  10-Jahresstudie Patienten ohne Splenektomie sind nicht schlechter als solche mit Splenektomie.

Laparoskopische Operation des Magenkarzinoms: weniger Infektionen, daher ist insgesamt die laparoskopische Operation besser. – D2-Lymphadenektomie besser als D1, aber Morbidität sollte gering sein. – keine extended Lymphadenektomie über D2 hinaus.  Splenektomie nur bei Lokalisation des Tumors an der großen Kurvatur. keine Notwendigkeit einer Bursektomie.

H.-K. Yang aus Korea über laparoskopische und robotische Chirurgie beim Magenkarzinom; in dessen Klinik werden 1054 Patienten mit Magen-Ca pro Jahr operiert bzw. 9 Operationen wegen Magenkarzinoms pro Woche. Lymphknoten Sampling gemäß der Database (Maruyama-Programm). – Studie 500 offene versus 500 laparoskopische Operationen:  Morbidität 20 % (offen)  gegen 16 % (laparoskopisch). – Derzeit werden  bei Yang (Korea) 60 % laparoskopisch operiert.

Lit. Ann.Surg.Oncol. 2015; 22, 2323: Vergleich laparoskopisch gegen Robotik

Kim/Hyung,  Ann.Surg. (weitere Lit.)

Die Angulation des Ultraschalldissektors wird als Vorteil betrachtet ; zusätzlich Fluorescence Imaging von Lymphknoten.

In Korea und Japan sind 70 % der Magenkarzinome Frühkarzinome. – Ab dem 40. Lebensjahr findet ein jährliches Screening statt, .. das Magenfrühkarzinom nimmt daher prozentual noch weiter zu!

Akute Pankreatitis:

P. Puolakkainen aus Finnland:  unterschieden wird nach aktueller Definition die milde Pankreatitis von der schweren/nekrotisierenden Pankreatitis.

Milde Pankreatitis: keine Organdysfunktion, keine lokale Komplikation. – Therapie: vermehrt Flüssigkeit geben, Analgetika; Chirurgie ist nicht notwendig, .. ev. Lap.skop. Cholecystektomie .. – Verlauf: die Erholung erfolgt in der Regel nach einer Woche.

Schwere Pankreatitis:  ist eine systemische Erkrankung, es erfolgt die Aktivierung inflammatorischer Zellen, in weiterer Folge Organdysfunktion – diese ist für die Frühmortalität verantwortlich; Die Infektion ist hingegen für die Spätmortalität verantwortlich. Die schwere Pankreatitis gehört in ein Zentrum(!!) mit Intensivstation zur Behandlung des MOF (Multiorganversagen), mit der Möglichkeit der interventionellen Radiologie und interventionellen Endoskopie. Wichtig ist frühzeitige enterale Ernährung z.B. über Jejunalsonde, Thromboseprophylaxe. – Unbedingt muss der intraabdominale Druck gemessen werden, das ist für die Frühmortalität essentiell! –  Flüssigkeitsmanagement: am besten Ringerlaktat 2500-4000 ml in den ersten 24 Stunden. Früher ist zu viel Flüssigkeit gegeben worden! – Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht zwingend notwendig, es gibt keine Evidenz dafür. Probiotika auch nicht. Eventuell Immunmodulation mit TNF-Antikörper.

Chirurgische Interventionen kommen nur infrage bei infizierter Nekrose, abdominalem Compartment Syndrom (ACS) und anderen Komplikationen.

Feinnadelpunktion (FNA) und bakteriologische Untersuchung wird nicht mehr gemacht, wegen falsch positiver und falsch negative Befunde. – Die infizierte Nekrose wird am besten min.invasiv , percutan oder transgastral, behandelt. Die offene Chirurgie kommt erst als Ultima Ratio infrage: dieses Vorgehen bezeichnet man als “Step-up Approach” (Van Baal, Brit.J.Surg 2011).  Proaktive Drainagen seien noch besser!

Literatur: Van Grinsven aus Niederlande, Pancreas 2017,

Laparoskopische Nekrosektomie, Lit.  Freeman et al 2012,

Lit.: van Brunschot GUT 2017: minimal-invasive/endoskopische Nekrosektomie ist besser als chirurgische.

Gegen abdominelles Compartment Syndrom: nicht zu viel Flüssigkeit geben (insbesondere Kristalloide) Aszites-Drainage, Prokinetika, Dialyse, Relaxation,.. eventuell offenes Abdomen, VAC-System.

Keine eindeutige Stellungnahme zur Früh-ERCP.

Chirurgische Indikationen bei akuter/postakuter Pankreatitis sind: Pseudozysten; Darm-Perforation durch lokale Nekrose, Blutung, Fistel; .. Narbenhernien.

IPMN (Intraduktale papilläre mucinöse Neoplasie) von M. Walsh, Cleveland Clinic, USA:

Diagnostik: am wichtigsten ist die Unterscheidung Main Duct (Hauptgang-) IPMN von Side Branch (Nebengang-) IPMN. –  Main Duct-IPMN in sind zu  20-40 % maligne und sollten daher reseziert werden. Side Branch IPM  sind meist gutartig (0 – 30 %).  Diagnostisch wichtig ist  die Endosonografie in Verbindung mit Punktion (und Histologie). Wichtig ist die Unterscheidung von symptomatischen und asymptomatischen IPMNs, da Side Branch IPMN und asymptomatische Form praktisch immer gutartig ist!!

Beachte auch die worrisome features!

Lit. bei Tanaka, Pankreatology 2012 mit Algorhythmus und Guidelines.

Die Cleveland Clinic  überblickt 1344 IPMN-Fälle der Jahre 2009-2015, nur 10 % wurden operiert. Außer Hauptgang- und Seitengang-IPMN  gibt es noch den “Mixed Type”,  er auch eher operiert werden sollte.

Pankreaskarzinom:

Rolle der Endoskopie präoperativ, postoperativ und palliativ. – Die Endosonografie ist nur gut bei gleichzeitiger Gewebeentnahme ertvoll, sonst sind MRI und CT besser.

Bei Verschlussikterus hat die routinemäßige Dekompression (ERCP und Stent) schlechtere Ergebnisse als die frühzeitige Chirurgie (NEJM 2010)

Plastikstents sind billig, leicht entfernbar; selbst expandierende Stents bleiben länger durchgängig, sind teuer. –  Der duodenalen Stent spielt eine gewisse Rolle. Ganz neu sind Stents, die man durch Punktion via Magen und eine an den Magen herangeführte obere Jejunalschlinge(Führungsdraht) legt und die dann wie eine Gastroenterostomie wirken.

Jennifer Tseng, Boston,USA über den derzeitigen Stand des Pankreaskarzinoms. Literatur bei Bliss, HPB 2014 High Volume Spitäler zeitigen bessere Ergebnisse. Es gibt regionale Unterschiede, Lit. Kasumova, Surgery 2017.

Bessere Ergebnisse außer in High Volume Spitälern, auch bei jüngeren Patienten, weißen, männlichen und solchen mit höherem Einkommen. Erklärung: bei den “besser Situierten” werden mehr Chemotherapien (neoadj.) angewendet.

Literatur Eskander, JACS 2016.

M. Bockhorn/J.R. Izbicki aus Hamburg über Pankreaskarzinom/Ergebnisse der Resektion: das Ziel ist, mehr Patienten operabel zu machen.

Lit.,.. Burdelsky, WJS: Multiviscerale Resektion, n = 55

Lit. Hartwig aus Heidelberg

weitere Lit aus Hamburg/ Izbicki und Bockhorn: Ann.Surg. N = 136

Yamming Zhou, Metaanalyse aus China,  World J. Surg 2017 oder 2016

Bockhorn in BJS:  arterielle En- Bloc Resektion ist machbar, hat aber höhere Morbidität als Bypass. Dagegen: Mollberg, Ann. Surg.: schlechte Ergebnisse ..

 

Oligometastatisches Pankreaskarzinom: Studien (sechs europäischen Zentren): das Überleben ist nur bei Lokalisation im Pankreaskopf besser, in der Resektions- Gruppe  als in der Nichtresektions-Gruppe.

Lit. s. Tachezy J. Gastrointest. Surg.: R2 Resektion ist schlecht!

Behandlung kolorektaler Lebermetastasen von P.-A. Clavien aus Genf:

Prognose ohne Therapie: medianes Überleben bei Lebermetastasen in beiden Lappen ist drei Monate, – in einem Lappen 17 Monate und bei solitärer Lebermetastase ist das mediane Überleben 22 Monate. Hingegen (historische Daten):  Operierte Fälle überlebten (damals ohne Chemotherapie) 5 Jahre zu 25 – 30% (Scheele. Nordlinger) – Das 5-Jahres Überleben mit Chemotherapie ist 40 %! Lit.Brouquet JCO 2011 mit 2 – Stage – Hepatektomie und Chemotherapie.

Die derzeitigen Probleme der Leberchirurgie kolorektaler Metastasen sind die Tumorausdehnung, die Reduktion der Tumormasse (Down-sizing), die Manipulation mit dem Tumor und die Funktion der Restleber.

Neues Verfahren ist ALPPS, Erstpublikation Schnitzbauer, Schlitt aus Regensburg, Ann. Surg. 2012, “in situ Split” und Ligatur des rechten oder linken Pfortaderastes, die Regeneration des Lebergewebes erfolgt zehnmal so rasch wie mit der Embolisation,  aber (!) Morbidität 73% (ALPPS) versus 59 % (Embolisation), Mortalität 14 %.

s. Lit. Petrowsky,Clavien, Ann.Surg. 2015; aktuelle Literatur: Linecker, Clavien: Ann. Surg. 2017: derzeitige Letalität 4 %. – in einer früheren Registerstudie war die Letalität sogar 20 % (!).

Diverticulitis:

M.E. Allaix, Italien: Der 1. Schub einer Diverticuliltis birgt das größte Risiko für eine Perforation. Die komplizierte Diverticulitis  hat ein 40-prozentiges Risiko hinsichtlich eines Rezidivs. Daher sollte man bei/nach  komplizierter Diverticulitis eine Operation in Erwägung ziehen. Ambrosetti  (Schweiz) hat eine direkte Korelation zwischen der die Dicke der Darmwand (in Ultraschall, CT) und der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs gefunden.  Für die Indikation zu einer elektiven Operation haben weder die Anzahl der Episoden (früher: Op. nach dem 2.Schub!) einen Einfluss noch das Patientenalter. Früher glaubte, bei  jungen Patienten sei die Erkrankung aggressiver;  Ausnahme: immunsupprimierter Patient.

Notfalloperation bei der Diverticulitis: die Resektion ist besser als die Lavage. Diese hatte in kontrollierten Studien eine höhere Morbidität im Vergleich zur Resektion Lit.: Dig.Surg. 2017: Wu, Kuen-Liu; 4 Studien.

Studie: Offen versus Laparoskopisch: die lap.skop. Operation hatte eine reduzierte Morbidität, der stationäre Aufenthalt war kürzer, es hat jedoch zweifellos eine Patientenselektion stattgefunden.

D. Hahnloser (Lausanne): Die Verwendung von Antibiotika ist fragwürdig, ebenso der stationäre Aufenthalt (s.u.). -In ostasiatischen Ländern findet sich die Diverticulitis am rechten Hemicolon, in westlichen Ländern am linken (Sigma);

Die Klassifikation nach Hinchey (1978) ist eine Klassifikation über den intraoperativen Zustand und ist daher veraltet. Unterscheiden sollte man zwischen unkomplizierter und komplizierter Diverticulitis.

Unkomplizierte Diverticulitis:  Antibiotika-Wirkung ist in randomisierten Studien nicht bewiesen. Die Behandlung im ambulanten Setting ist möglich. Lit. Biondo, Ann. Surg.2014: Weder Antibiotika noch stationäre Behandlung waren notwendig, allerdings unter Studienbedingungen, mit einer Kontrolle alle paar Tage.

Eine Schweizer Studie (Hahnloser), seit 2006, hat gezeigt, dass eine ambulante Behandlung mit Antibiotika möglich ist, bei einer Versagerquote von 10 %.

 Komplizierte Diverticulitis:

Abszesse bis 4 cm konservativ;  >4 cm interventionell drainieren, dabei versagt die Drainage in 20% und es muss operiert werden. – Das Risiko des behandelten Abszesses hinsichtlich eines Rezidivs ist ca. 20 %.

Diverticulitis und Sepsis:

Hier ist eine chirurgische Behandlung auf alle Fälle notwendig.

Interessante Ergebnisse über das Vorhandensein von Luft bei der CT-Untersuchung: befindet sich die Luft nur pericolisch, so ist eine konservative Therapie in über 90 % möglich. Ist die Luft fern ab vom befallenen Darmabschnitt, so ist in nur mehr 40 % eine konservative Therapie möglich.

Laparoskopie versus offene Operation (Hartmann): es kann laparoskopisch vorgegangen werden, in der Schweiz gab es die Snapshot-Studie (N = 107): Innerhalb von drei Monaten, 57 % wurden offen operiert, 28 % laparoskopisch. Insgesamt 40 % Hartmannoperationen waren (nach Hahnloser) zu viel!

Laparoskopische Lavage muss mit 16 l (Hahnloser) durchgeführt werden, das dauert daher eine gewisse Zeit, – Hahnloser weist darauf hin, dass die Lavage bei Diverticulitis und Peritonitis in kontrollierten Studien zwar schlechtere Ergebnisse gezeigt hat (tw. Abbruch der Studie, z.B. Ladies-Trial),  in Metaanalysen andererseits eine machbare Alternative darstellt.  H. empfiehlt daher die Lavage, außer bei sterkoraler Peritonitis. Wenn man ein Loch (=Perforation) sieht, kann dieses vernäht werden, Wenn man keine Perforation sieht, soll man  nicht danach suchen ! Auf keinen Fall soll das Colon mobilisiert werden.

Empfehlung (bei Diverticulitis und Notwendigkeit der Darmresektion): Eher Resektion und Ileostoma als Hartmann, weil etwa die Hälfte der Patienten das Stoma behält, – Eine Alternative ist die Resektion (damage control) und verzögerte Anastomosierung etwa nach 36 Stunden (Lit. Innsbrucker Gruppe um Kafka et al.)

Kolorektale Chirurgie: SILS versus Multiport

Vorträge von S. Morales Conde aus Spanien und M.E. Allaix aus Italien.

Kriterien sind Schmerzen, Länge des Spitalsaufenthaltes, Morbidität, Kosmetik, Narbenhernien und Kosten. Es gibt jedoch keine robusten Daten. SILS ist teurer und bedarf einer Lernkurve.  In Italien werden 40 % aller kolorektalen Eingriffe laparoskopisch durchgeführt. – Kritik an Studien SILS versus Multiport: der BMI war in der SILS-Gruppe niedriger und die most experienced – Surgeons haben mit SILS operiert; weiters: Nachuntersuchung nur über 15 Monate!

Die ESPECT-Studie (Erstautor Helmut Weiss, Salzburg), Brit.J.Surg., wird zitiert mit über 1700 Patienten: gutartige und bösartige Prozesse, nur wenig Rektumkarzinome. Konklusion: SILS kolorektal ist machbar, aber nur in hocherfahrenen Händen, eine Patientenselektion hat stattgefunden, größere randomisierte Studien sind notwendig.

Minimalinvasive TME bzw. TAMIS (Trans Anal Minimal Invasive Surgery)  bzw. Transanale TA TME beim Rektumskarzinom:

Pro-Redner H. Bonjer aus den Niederlanden, Kontra-Redner T. Rockall aus Großbritannien

Wieviel Konversionen gibt es? – Abdominelle Konversion 6%, perineale Konversion 3%. Fluorescence ist hilfreich, um die Urethra anzuzeigen (Urethraläsionen beim TAMIS um 1%!!).

Lit. Marks n = 373, mehr als 90% komplette TME; Vorteile: gute Sicht, sowohl auf Tumor als auch auf Anastomose, aber: We need more Trials!

Bei der Frage nach der besten Technik, stellt sich nicht nur die Frage offen vs. laparoskopisch, sondern auch lap.skop./TAMIS versus Robotik.

Minimal-invasiv ist besser als offen hinsichtlich intraoperativer Sicht (anterior und posterior), Erholung von der Op. und Komplikationen. Es besteht aber keine Evidenz!

TAMIS ist schwieriger als offene TME, auch für erfahrene Chirurgen.

Lit. Lacy aus Barcelona: n = 140, super-erfahrene Chirurgen, 97 % komplette TME – Kritik, dass das nicht repräsentativ ist.

TME vs.TAMIS  internationale Studie (Oxford Register Studie): mehr als 1800 Patienten, Operationszeit mehr als 4 Stunden, technische Probleme in 20 % (z.B. Blutung, Präparieren in der falschen Schicht, Organverletzungen 2,7 % und Urethra-Verletzung 0,7 %!) –  Konklusion:  TA TME am ehesten für sehr tiefes Rektumkarzinom; CAVE: durch TA TME besteht die Gefahr unnötiger Colo-analer Anastomosen!!, ökonomisch teuer und man soll sich vor dem Einfluss der Industrie hüten.

Abdominelles Compartment Syndrom (ACS) von M.E. Sugrue aus Irland.

Den Begriff ACS gibt es seit 2001 (Liverpool), Dr. Sugrue beschäftigt sich seit 1997 damit.

Es gibt 4 Grade des ACS, Grade I 12-15 mm Hg und Mortalität 3%, .. Grade III = intraabdom. Druck 21-25 mm Hg; in diesem Stadium kommt die Niereninsuffizienz dazu, intraabdom. Druck über 25 mm Hg = Grade IV (Mortalität 30%).

Lit. Strang (aus Niederlande), Europ.J.Trauma 2017

Lit. Smit, .. World J Surg

Lit. Kirkpatrick Ann.Surg. 2017 und Ann.Surg. 2015

A.K. Leppäniemi aus Finnland: Sepsis und offenes Abdomen

insgesamt 7-15 % Mortalität; wenn Peritonitis und septischer Schock vorliegen, steigt die Mortalität auf 15-25 %.

1. Damage control —  ev. offenes Abdomen, dadurch Prävention des ACS, ev. verzögerte Anastomosierung (“late anastomosis”) Lit. Ordonez aus Cali/Kolumbien 2017.

Probleme im weiteren Verlauf des “open abdomen”: Fisteln, Leaks, .. Narbenhernien.

Anstreben eines temporären Bauchdeckenverschlusses, die Vakuumtherapie spielt eine große Rolle, weiters der kontinuierliche Fascienverschluss: Mesh einnähen, (an die Faszienränder), bei weiteren Revisionen das Mesh in der Mitte inzidieren,.. immer weiter verkleinern,.. darunter Folie und VAC-System, .. das Mesh darf nie auf den Darmschlingen liegen.

IL6 als Parameter für die abdominelle Sepsis!

Wichtig ist, dass bei jedem Patienten auf der Intensivstation der intraabdominale Druck gemessen wird.

Literatur über Evidenz bei Andy Kirkpatrick

Sitzung über Adipositas und bariatrische Chirurgie

Mrs. Dr.M.V. Gorodner aus Argentinien über globale Trends

Umfrage USA: die Prävalenz in allen Bundesstaaten ist über 20 % Adipositas, maximal in Südstaaten am Golf von Mexiko um Louisiana; dort ist die Adipositas bei 40 %.

Umfrage: Adipöse schätzen sich nur zu 9 % als adipös ein, alle anderen geben für sich selbst an: Übergewicht oder geringes Übergewicht !

Besonders hohe Raten an Adipositas gibt es zum Beispiel in .. Libyen, Kuwait, Tonga, Samoa, ..

10 % aller Adipösen leben in drei Ländern:  USA, China, Mexiko.

Weltweit sind 10 % aller Menschen adipös, Tendenz steigend 8,8 auf 10 %.

Das mediane Überleben von Adipösen ist 6 – 8 Jahre kürzer als das Normalgewichtiger.

Genetische Faktoren spielen eine Rolle.

M. Gagner aus Kanada über Sleeve Gastrektomie und Magenbypass:

Gewichtsverlust über drei Jahre: Sleeve Gastektomie ist besser als Magen-Bypass, die Swiss-Study hat gezeigt, dass Komplikationen beim Bypass (16 %) doppelt so hoch sind wie bei Sleeve (8 %).

Gerhard Prager (Wien) wird zitiert: Rückgang des Plasma-Ghrelins nach einem Jahr, nach drei Jahren ist der Ghrelin-Spiegel wieder gleich wie vorher.

10 – Jahresergebnisse bei Sleeve Gastrektomie: keine spätere Gewichtszunahme. Kritik an der Prager-Studie: der Bougie wurde zu dick gewählt, d.h. der Magenschlauch ist zu weit, der Fundus wurde nicht adäquat reseziert. –

Nach Sleeve geht der Reflux von 9 auf 7 % zurück(!).

2004 fand eine Konsenskonferenz in Montreal statt mit bereits 103.000 Fällen von Sleeve Gastrektomie.

Literatur Schauer NEJM: Sleeve ist gut geeignet für Diabetes!

Zusammengefasst  bietet der World Congress of Surgery eine hervorragende Möglichkeit hinsichtlich Wissenschaft, Fortbildung in der Chirurgie für alle Ausbildungsniveaus und internationale Kommunikation. Es gab Hauptsitzungen, Freie Vorträge, eine Posterausstellung und immer genug Zeit zur Diskussion. Zusätzlich wurden Kurse mit verschiedener Thematik und Zielsetzung angeboten. Kongressteilnehmer: an die 1900 aus über 90 Ländern. – Mitgliedschaft bei der International Society of Surgery (ISS/SIC) siehe www.iss-sic.com. –  Der nächste World Congress of Surgery, www.wcs2019.org , wird von 11.bis 15.August 2019 in Krakau stattfinden.

Weitere Informationen über International Society of Surgery (ISS/SIC), World Journal of Surgery und World Congress of Surgery beim Autor.

Prof.Dr.Albert Tuchmann

Kongressbericht Minimally Invasive Surgery Week

Boston    Aug,31 – Sept. 3 ,  2016
www.misweek.org

Danke an Prof. Tuchmann für den Bericht

Dieser Kongress ist laut announcement ein Gemeinschaftskongress von 21 Wissenschaftlichen Fachgesellschaften, von denen 8 das Wort „robotics“ in der Ankündigung trugen. Die Erwartungen waren daher sehr hoch. Die Teilnehmergebühr betrug immerhin US $ 995.-, für Mitglieder 775.- US $.  Die Organisation des Kongresses war „durchwachsen“, so gab es zu Kongressbeginn kein gedrucktes Programm, auch unmittelbar vor der Abreise nach USA war kein fertiges Programm im www.
Am Kongressort musste man daher zwischen 2 Säalen hin und her wandern, um Information zu bekommen. Der Kongress war im wesentlichen Mittwoch, Donnerstag und Freitag. Mittwoch waren zum Teil Workshops, Freitag auch freie Vorträge in 4-6 Säalen, Samstag war zu mittag Kongressende.

Im wesentlichen wurde der Kongress von der SLS (Society of Laparo-Endoscopic Surgery) gestaltet, besonders wahrnehmbar waren außerdem die SRS (Soc. of Robotic Surgery) und die NESA (New European Surgical Academy), bei der ich Mitglied bin.

Am Mittwoch war vorerst die SRS/Robotics am Zug: Da gibt s offenbar einen Giuseppe Spinoglio, Larry Prabhakar und Alessio Pigazzi, die sich gut bei robotic Hemicolektomie rechts, links und intersphinktärer Resektion auskennen. Inclusive transanaler Zugang (Mathew Albert).

Dann gabs noch einiges aus der Gynäkologie, Hysterektomie, Myom-op. mit Roboter, und dann Adipositas-Chirurgie (Erik Wilson, Anthony Gonzalez, Stephen Scott) mit Vorteilen für die roboterunterstützte Chirurgie,

Ein Thema war ferner, wie vermeidet man Komplikationen bei der Anlage des Pneumoperitoneums? – Hasson-Technik, Verres-Nadel.

Vortrag (Michael S. Kavic aus Canfield,OH)  über Hernien und Schmerzen: .. früher/ohne Mesh  war das Rezidiv das Problem, heute/mit Mesh  ist es der postoperative Schmerz: nach der Dänischen Hernienstudie in bis zu 11%.

Leber, Pankreas, Nebenniere: ein Dr.Zaini(?) aus Cleveland, einige Videos, bei der linken Hemihepatektomie ist Robotic leichter, weil Instrumente abwinkelbar sind, für die linke Lebervene wurde der Stapler verwendet; eine andere Leberresektion (rechts) wurde gezeigt, bei einer wedge-Resektion wurde ebenfalls der Stapler verwendet. – im Programm steht für robotic Hepatectomy und Adrenalectomy

Adrenalektomie: 1.Trokar muss „richtig“ eingeführt werden, dann Ballon, offenbar retroperitoneoskopischer Zugang. – Vorteile: weniger Umstiege.

Für Robotics ist Teamwork absolut notwendig, nicht nur der Chirurg. – ?Mindestmengen: 20 Fälle pro Jahr sind das absolute Minimum!

Sitzung der SLS (Experience Schedule):
John Morrison, New Orleans, über Bowel Injury. Es gibt über 15 Mio Laparoskopien weltweit und jährlich. In der Gynäkologie 0.1%, in der Chirurgie 0.16% Darmläsionen, wobei man wieder differenzieren muss, ob Bowel Injury insgesamt oder bei erstem Zugang (=entry).
Bei der Hernie sind es dann 1.6%, der Lap.CHE 0.39%.
Man kann noch unterscheiden… electric injury, insulation failure, .. spätere Diagnose in ca. 50%!! (Cave!)
Und dann gibt es noch den collateral thermal damage: bei „kalter“ Schere ist Null Gefahr, bei bipolarer Koagulation ist der Sicherheitsabstand (bis zum coll.thermal damage) 2 mm, bei Ligasure 2.5mm.
Durch Hitzeschaden kann sowohl ein „hole“ entstehen , aber auch ein shrinkage an der Stelle des thermischen Schadens.
Weitere Schadensursache: Trauma durch „fassendes Instrument“, .. wie ein „Biss“ , Kraft , die dabei auftritt ist 650 bis 1500 Kilopond. Trauma durch eine scharfe (kalte) Schere wird früher entdeckt. Mortalität (alle Traumata): 3 – 20% Diagnostik: CT ist ein sinnloser Test! Auch ein Dr. Moreno-Paquentin aus Mexico City sprach über diese Thematik

Adhäsiolyse Michael McDonald aus Celebration, FL über urologische Komplikationen, Ureter: Prävention ist am wichtigsten, hoher BMI als Risikofaktor; Harnblasenverletzungen werden zu 80% intraoperativ entdeckt.
Flavio Malcher über Adhäsionen und Energieanwendung: bei avaskulären Adhäsionen keine Energie anwenden, bei schlechter Zugänglichkeit eher den Ort der Adhäsiolyse ändern.
Alfredo Nieves aus Atlanta, GA, über postoperative Schmerzen. – und schließlichRichard S. Satava aus Orlando,FLA, über die Zukunft der Medizin hinsichtlich Technologie, das war ein recht faszinierender Vortrag.

An diesem ersten Kongresstag (Mittwoch) gab es ein Mittagssymposium Fa.Stryker über Advanced Imaging Modality in Colorectal Surgery, Presenter: Mathew Albert.
Die German Rectal Group gibt eine leak rate beim Rektum-Ca von 11% bekannt.
Risikofaktoren sind männl. Geschlecht, Anastomose unter 5 cm. Die einzig veränderbare Variable ist die Op.technik. dazu…
Mobilisation der Flexur(en), Spannung vermeiden, Blutversorgung beachten, Heilung der Anastomose: unter Naht, Stapler, Kompression.
Messung der Durchblutung mit Indocyanid-Grün, .. Anwendung von Chromoendoskopie (=advanced Imaging), Narrow Band Imaging, Immunofluorescence in Colon Surgery für Perfusion, aber auch sentinellymph node.
Literatur Surgical Endoscopy Ris (Geneve?). Hompes, Mortensen n=30 transanale TME mit Fluorescence … Pillar II – Trial, n=139 mit 2 Dehiszenzen.

2.Kongresstag, Donnerstag:

„Bridging the Gap in the World of Medicine“ Gustavo Carvalho aus Recife, Brasilien, über Galle-Fisteln. Flavio Malcher über Narbenhernien und Adhäsionen. Diese entstehen in der ersten postop. Wochenoch einmal Carvalho , dass TEP besser ist  als TAPP. Eine Mrs. Sharona Ross, aus Tampa Florida, die offenbar große Erfahrung in lap.skop. Whipple – Op. hat.

Sitzung über „Ökonomie in der Min.Invasiven Chirurgie“: .. jedes Spital hat schon 5 – 7 Roboter, .. open – robotic – ERAS, was ist vorteilhaft, was ökonomisch?

Ein besonders eindrucksvoller Vortrag von Alan Wetter aus Miami, das ist der Kongresspräsident, über SMAPPS (Science, Medical, Application..): zuerst kommt er sprechend aus dem Hintergrund des Saales, d.h. man sieht ihn nicht während er bereits „spannend“ spricht, über die Projektion laufen bereits hunderte Begriffe, die es zur Zeit seiner (A.Wetter) Geburt noch nicht gegeben hat, wie  .. Computer, WiFi,  Biosimilars, NERD, GERD, e-mail, MR, CT,… dann folgen Beispiele, wie man sich mit „apple watch“ dauernd monitieren kann, Temperatur, Puls, = Big Data. – Er hat „apple“/ Apps  mitentwickelt, .. später ist er draufgekommen, dass es 9 Mio „developers“ gibt. .. auch das Erdbeben in Napa hat sich vorhersagen lassen..

Spotlight Presentations: Ein neues Sitzungsformat, der Vortragende steht auf der Bühne , spricht „offensichtlich“ frei, .. ich nehme an, er sieht die Powerpoint-Präsentation auf seinem I-Phone/Tablet – das Auditorium sieht die Powerpoint – Präsentation „normal“ auf der „Bildfläche“ , aber hinter dem Vortragenden. – Das ergibt insg. eine spannende Präsentation, eine bessere Interaktion mit dem Publikum,..
Themen waren „Netze in der Gynäkologie“ – das Thema war durch diese neue Präsentationsart auch für den Chirurgen interessant!,
„Pudendus-Neuralgie“ (und der Leidensweg einer einzelnen Patientin, i.e. Kasuistik), „Minilaparocopy“ (Carvalho) mit 1 mal 11mm Trokar und 3 mal 3mm Trokaren,.. schließlich auch CliplessCholecystectomy: Duct.cysticus Ligatur, Art.cystica Koaguation !.
Ansonsten fiel auf, dass sich die Vorträge wiederholten (Gefahren des Zuganges, Darm- und Gefäßverletzungen, Komplikationen und deren Vermeidung, Adhäsionen und Adhäsiolyse, Schmerzen, N.pudendus, angewandte Energie wie Ultraschallversiegelung, Ligasure). Diese Vorträge fanden dann oft noch ein drittes Mal am Freitag statt.

Sitzung „What makes a good surgeon?“ der NESA über Thematiken wie Ausbildung, moralische Aspekte (Michael Stark, Berlin, der Gründer und Mentor der NESA)  Robotics  (Farr Nezhat, New York), mathematische Modelle (Prof.Mynbaev aus Moskau) und innovative Instrumente.

Lunch-Symposium: über „AutoLap Empowering Robotic Surgery“ by  Dennis Feldman-Sr. and MST (Medical Surgery Technologies Ltd.), das ist ein System, das image-guided die Kamera so positioniert, dass der Chirurg das sieht, was er gerade operieren möchte.

Am 3. Kongresstag (Freitag) gab es noch eine Präsentation eines Gynäkologen (Harry Rein), was man mit dem erworbenen Geld machen kann.

Außerdem freie Vorträge in ca. 4 Säalen (parallel, ohne Programm,..!!), darunter Reflux: Adeno-Ca hat 600fachen Anstieg erfahren, Screening notwendig, mit transnasaler Gastroskopie: schnell, sicher, keine Anästhesie, mit Telemonitoring, n=18, davon 5 fehlerhaft (??)
Nebenschilddrüse mit Robotik
Transaxilläre Thyreoidektomie

Spotlight-Vorträge: Narbenhernie mit (!)biologischem Netz rekonstruiert, noch dazu in Interlay-Technik (Interposition!!) – das ist obsolet!!, aber keine Diskussion,.. im Vordergrund der Präsentation dürfte die durch eine spezielle Software maßgeschneiderte Größe des Meshes gewesen sein.
Ein weiterer Vortrag war über Nervenregeneration, sehr gut, auch durch das neue Format Spotlight, s.o.
Alan Wetter, Vortrag über die Homepage der SLS, SLS-Blog, Artikel, auch Textbook, .. JSLS (full downloads), 1. open access Pub Med
Kim aus Korea (Gynäkologie): macht 93% in single Port, 47% der Papers in single Port und Gyn. sind von Koreanischen Autoren.
Single Incision lap.scopic Choledochusrevisionen, n=106 aus Taiwan in 3 ½ Jahren, davon 61 Choledochotomien.
Das Verzeichnis der „Faculty“ bestand aus ca. 200 Namen und ist nicht gerade übersichtlich. Die meisten von den aufgeführten waren nicht beim Kongress, dafür findet man die Namen vieler Hauptredner nicht.

 

Nachlese VISZERALMEDIZIN 2016

gleichzeitig Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)

danke an Prof. Tuchmann für die Zusammenstellung

Magencarcinom, laparoskopisch operiert: Vortrag aus Niederlande: Anastomose Seit-Seit, Ösophagojejunostomie (kommt aus der Adipositaschirurgie!); 32 Lymphknoten entfernt, davon 22 befallen; Flüssigkeit per os am Operationstag

Vortrag Kaya Ludwig: Macht nach Gastrektomie ebenfalls Seit- zu Seit-Anastomose und belässt dabei eine kleine Manschette der Cardia. Meint, wenn diese etwas livide ist, mache es auch nichts!! – heftige Diskussion! Diskussion: In den Niederlanden wird eine PET-MRI gemacht statt eines CAT-Scans; es würde zu viel operiert! – Senninger vermisst die onkologische Exploration.

Sitzung über Reflux: Erfahrungen mit elektrischer Stimulation (Endo-STIM): Etwa 20% aller Patienten kommen dafür in Frage. Erfahrungen mit dem Magenband (LINX): Darf nicht bei großen Hiatuhernien gemacht werden.
Hiatushernien über 2 cm sollen operiert werden (kein Endo-STIM!); 80% Nissen, 20% Toupet.
Es wird Tom De Meester zitiert: Von allen Refluxpatienten werden 1% operiert; allerdings sind 30% mit PPI´s nicht zufrieden.
Bonavina wird zitiert: 44 Fälle in zwei Jahren (LINX); Fuchs (Frankfurt) hat 15 Fälle operiert. Empfehlung, nur Fälle mit minimaler oder keiner Hiatushernie mit LINX versorgen; es ist nur ein Fall einer Penetration des Metallringes bekannt geworden (nicht wie bei AngelChick).
Sehr guter Vortrag von Pointner (Zell am See) über Refundoplicatio: Pointner empfiehlt als Reeingriff immer die Fundoplicatio: Keine Mortalität; er hat lediglich 42 Teilresektionen des Fundus gemacht und 16 Collis-Operationen (Ösophagusverlängerung). Insgesamt hat Pointner 477 Reeingriffe bei 390 Patienten durchgeführt. Indikation war nur die schlechte Lebensqualität der Patienten. Ein zusätzliches Netz hat er ab einer Defektgröße von 5,5 cm2 eingelegt. Es wird Parietex (beschichtet) verwendet; früher hat es schwere Netzkomplikationen gegeben, in diesen Fällen ist das Netz wie zu „Beton“ geworden. Indikationen sind: 1. Reflux, 2. Dysphagie. Der Shortösophagus ist ein Problem. Es gibt eine Metaanalyse von Furnée, J. Gastrointest. Surg. 2009; Letalität 0,9% beim Reeingriff.
Guidelines gibt es von der EAES und der SAGES.
Es gibt noch eine HILL-Klassifikation, die sei gut.
Beat Müller-Stich aus Heidelberg verwendet kein Netz, daher auch kein LINX, weil das ein Metallfremdkörper ist.
Stein aus Nürnberg über Merendino – Operation als letzter Ausweg, … Fundusresektion nach Hunter, die entspricht einer funktionellen Ösophagusverlängerung, also einem Collis, Stein hat 35 Merendino-Operationen gemacht.
Literatur: BJS 2007; 94: 198, Autor: Lundell mit einem 7 Jahre Follow-up.

Sitzung komplexe Hernien: Rezidivhernie (Leiste): Wenn man anterior (z.B. Lichtenstein) operiert hat, dann müsse man posterior (z.B. TAPP) nachoperieren! Umgekehrt: Wenn man posterior operiert hat, kann man auch postoperativ nachoperieren.

Ischämische Orchitis: Diese tritt in 3% bei Lichtensteinoperation auf, in 5% bei Rezidivhernien.
Eine Definition: Fehler = BIAS zum Quadrat + Variabilität…
Dietz (Würzburg) über Narbenhernie: Wir brauchen individuelle (mehrere) Netze.

Gemeinsame Sitzung DGAV und ÖGCH: Vorträge aus Ö: Grünberger, Öfner und Weitzendorfer, aus D: Lang, Piso und Raab über Grenzen der Chirurgie beim metastasierten kolorektlaen Karzinom; 30-40%  5-Jahresüberleben möglich. Extrahepatic disease: Lungen Mets sollen reseziert werden. Peritonektomie sinnvoll. Lokalrezidive nach Vorbehandlung und TME äußerst komplex und mit geringem Erfolg (außer Anastomsoenrezidiv) operabel.

Highlights Viszeralmedizin:
Gastroenterologie und Hepatologie: Hepatitis C: Interferon und Ribavirin.
Primär biliäre Cholangitis (PBC): Das war früher die biliäre Cirrhose, und da gibt es die Obeticholsäure (damit ist Vorsicht geboten!).
Dann gibt es noch Publikationen über NASH; und dann  noch Leitlinien über Cholecystektomie: Akute Cholecystitis mit Gallengangsbeteiligung soll innerhalb von 24 Stunden ERCP erhalten, innerhalb von 72 Stunden soll laparoskopisch cholecystektomiert werden.
Bei biliärer Pankreatitis nach Stabilisierung (2-3 Tage) bereits laparoskopische Cholecystektomie, weil später (3-4 Wochen Wartezeit) viel schlechtere Ergebnisse erzielt werden, z.B. rezidivierende Kolik in 50%.

Pankreascarcinom: Neoptolemos wird zitiert: Eine Kombination von Gemcitabine und Capecitabin gibt eine 5-Jahresüberlebenszeit von 28% gegenüber 16% bei Gemcitabine allein.
Frühdiagnose des Pankreascarcinoms: Es gibt einen Tumormarker, das sogenannte Cell-Free-DNA.
Neuroendokrine Tumore: Da gibt es Everolimus.
In der Diskussion sagt Germer: 2 Millionen Menschen kommen in Deutschland für eine Adipositasoperation in Frage, aber nur 10 000 pro Jahr können operiert werden. Das sei ein Skandal!

Vortrag Prof. Ghadimi über Highlights aus der Ösophagus- und Magenchirurgie:
Beim Ösophaguscarcinom gibt es eine multimodale, neoadjuvante Studie (CROSS-Studie) aus Holland, 800 Fälle, neoadjuvant versus nur Operation; beim Plattenepithelcarcinom sind die Unterschiede größer zu Gunsten der neoadjuvanten Gruppe.
ESOPAC-Studie (noch von Prof. Hopt eingebracht), mit der Fragestellung, ob eine Radiotherapie allein reicht, gegenüber einer neoadjuvanten Radio- und Chemotherapie?
Studie aus Schweden (Lagergren): 1800 Ösophagektomien, die Mortalität ist von 8 auf 3% zurückgegangen durch Zentrumsbildung (mehr als 15 Resektionen pro Jahr).

Rektumcarcinom: Hier ist eine Studie bemerkenswert ob ein Watch and Wait beim Rektumcarcinom allein reicht, wenn es durch Radiochemotherapie zu einer kompletten Remission gekommen ist.
Complete Response 30/260 !!!; ein kleiner Tumor reagiert besser, ein gut differenzierter Tumor reagiert auch besser auf die neoadjuvante Therapie.
Was ist die beste Latenzzeit zur Operation?: In Göttingen sind es 4-5 Wochen; beim Ösophagus sollte man möglichst lange warten.

Laparoskopische versus offene Operation (Rektum): Studie in New England Journal of Medicine: Kein Unterschied, beim Stadium III ist laparoskopisch etwas besser; beim tiefen Rektum ist laparoskopisch echt besser! In der Diskussion wird die Color II-Studie zitiert (Heidi Nelson): Vorsicht mit Laparoskopie!
Dann gibt es noch eine Arbeit von Lagergren, in der gezeigt wird, dass am Montag und Dienstag operierte Patienten bessere Ergebnisse haben als am Mittwoch, Donnerstag oder Freitag operierte (!?).

Highlights der Endoskopie-Publikationen: Barrett: ESD ist nicht besser als EMR, hat aber mehr Komplikationen.

Für die Darmvorbereitung ist eine Split-Dose besser!
Coloskopie-Screening (n=90 000) in Skandinavien, Niederlande und Polen: CO2 ist besser als Luft, weil CO2 rascher resorbiert wird.

Sitzung der CAMIC, How i do it:
Fürst aus Regensburg über konventionelle laparoskopische Rektumresektion; da gibt es ein Video in Langenbecks Archivs für Chirurgie.
Ein Herr PD Dr.Mann aus Bochum über Robotic-Rektumresektion; er braucht kein TA-TME.

Was jeder wissen sollte

Sepsis-3: Neue Definition stellt Organversagen in den Mittelpunkt

Im Zentrum steht der SOFA-Score (Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment), der das Organversagen in den Mittelpunkt rückt. Ein qSOFA-Score („q“ für quick) soll ein Screening ohne Labortests erleichtern und ist für Kliniker leicht zu erkennen. Die SIRS-Kriterien zu der systemischen Entzündungsreaktion des Körpers wurden gestrichen. Die alte Definition unterschied zudem zwischen schwerer Sepsis (bei Vorliegen von Organversagen) und einem septischen Schock (beim Abfall des Blutdrucks).

Definition der Sepsis-3: „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion“

SOFA sechs Kriterien:
Atmung,
Koagulation
Leberfunktion
Herzkreislauffunktion,
Glasgow Coma-Scale
Nierenfunktion

qSOFA drei Kriterien:
Abfall des systolischen Blutdrucks auf 100 mmHg oder weniger
eine Bewusstseinsveränderung
Anstieg der Atemfrequenz auf über 22 pro Minute

European Society of Intensive Care Medicine und Society of Critical Care Medicine Jahreskongress der Society of Critical Care Medicine in Orlando 2016
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810.
Entwicklung der Kriterien: Shankar-Hari M et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:775-87
Validierung: Seymour CW et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:775-87