47. World Congress of Surgery 2017 in Basel, 13. bis 17. August

Besten Dank an den Generalsekretär der ÖGCH, der diesen Bericht verfasst hat!

Die International Society of Surgery/Société Internationale de Chirurgie (ISS/SIC) veranstaltet alle zwei Jahre, im August, ihren Weltkongress, den einzig echten Weltkongress für Chirurgie. Außerdem gibt die ISS/SIC das World Journal of Surgery heraus, derzeitiger Impact Faktor 2,6 (Fünf-Jahres IF 2,9). Der Weltkongress beinhaltet nicht nur Sitzungen der ISS/SIC sondern auch ihrer sogenannten Collective Member Societies (Endokrinchirurgen, Trauma und Intensivmedizin, Metabolism und Nutrition, Brustchirurgen, International Society for Digestive Surgery und Anästhesisten). Zusätzlich „Partner Societies“: z.B. Assoc. Academic Surgery, American College of Surgeons, Assoc. Women Surgeons, EAES, FELAC (Lateinamerika), .. Schweizerische Ges.f.Chirurgie.. –  Außer 209 Sitzungen gab es noch eine Posterausstellung (N = 426) und eine Industrieausstellung; es gab bis zu zehn Parallelsitzungen.

In der Folge sollen wichtige Inhalte des Kongresses und chirurgische Innovationen berichtet werden, wobei die Auswahl (siehe oben) nur situativ sein kann.

Ösophaguserkrankungen gutartig (P.M. Fisichella, USA):

Refluxerkrankung, Achalasie:

obligate Diagnostik:  Klinik, Röntgen, Endoskopie, ph-Metrie, Manometrie

Diagnostik selektiv:  Gastric Emptying Studies, Impedanz

Faktoren für den Erfolg einer Fundoplicatio sind:

1. typische Symptome, 2. Ansprechen auf PPI, 3. positives pH – Monitoring

S. Ozawa aus Japan über Achalasie: High Resolution Manometrie ist beweisend, pH- Monitoring ist gut. Die Chicago Classification of esophageal Motility Disorders wird zitiert. Prävalenz der Achalasie = 1 : 100.000.  – Therapie: pneumatische Dilatation, Lap.skop. Heller‘ Myotomie + Dor’sche Fundoplicatio (anteriore Fundoplicatio), POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy)

 Refluxchirurgie von G. Fried (McGill University Montreal): Beste Ergebnisse der Fundoplicatio durch Selektion; Klinik: Sodbrennen, Regurgitation, Ansprechen auf PPI’s. –  Bei klassischer Klinik und Endoskopie ist die Manometrie verzichtbar! – Bei klassischer Symptomatik und normaler Endoskopie soll zusätzlich 24 Stunden ph-Metrie und Impedanz gemacht werden. Die Gastroskopie soll nach Absetzen der PPI’s (zwei Wochen) wiederholt werden

Folgezustände/Komplikationen nach Nissen‘ Fundoplicatio:

Gas Bloat Syndrom bis 85 %, Diarrhoe 18-33 %, Rezidiv 10-60 %

Versagen der Fundoplicatio, von M.G. Patti, USA:

auf die Geschichte der Fundoplicatio wird hingewiesen 1956 Nissen, 1967 Rosetti, später Tom DeMeester, erste lap.skop. Fundoplicatio durch Dallemagne.

Die Fundoplicatio nimmt in den USA insgesamt ab.

Gründe für das Versagen der Fundoplicatio sind:

1. falsche Indikation, 2. mangelndes präoperatives work-up (Abgrenzung zur Achalasie!), 3. Wahl der richtigen Operation, 4. Nicht-einhalten der richtigen Operations- schritte.

Auf die Selektion kommt es an (s. auch Fisichella und Fried), so soll bei normaler 24- Stunden pH-Metrie nicht operiert werden. Manometrie ist notwendig, um Achalasie und Motility Disorders auszuschließen. Adipösen soll er zu einer Magen-Bypassoperation geraten werden, das diese sowohl gegen den sauren als auch den duodenalen Reflux wirkt.

Publikation über „Failed Fundoplicatio“ siehe auch Arch.Surg. 1999: 134, 809. „Slipped  Nissen“:  Magenmanschette auf Magen gelegt, d.h. die Magenmanschette ist  zu tief angelegt. – Nissen ist nach wie vor die häufigste Operation. –

Aber: Nissen versus Toupet (systematisches Review und Metaanalyse): High Level Evidence spricht eher für Toupet.  Bei Motility Disorders ist die Toupet-Operation indiziert.

Zusammenfassung:. Aufklärung ist wichtig (Erwartungshaltung des Patienten !), auch über Komplikationen. Patientenselektion.

Antirefluxchirurgie und Barrett von F.A. Herbella, Brasilien:

von der Fundoplicatio soll mehr Gebrauch gemacht werden!, zusätzlich zur Behandlung des Barrett.. Nataniel Soper bestätigt das: 80-97% % gute Resultate mit Fundoplicatio.

Barrett Ösophagus, High Grade Dysplasie (HGD) und Endoskopische Therapie von N. Shaheen, USA:

RFA (Radiofrequenzablation) ist Methode der Wahl, AIM-D Trial, n=127, 75% der Fälle in Praxen/Niederlassung behandelt. Lit. s. Shaheen, NEJM 2009.

1,8 % Komplikationen, hauptsächlich Strikturen. Bei Nodular disease ist EMR (Endomucosaresektion) indiziert.  Insgesamt unter 5500 Fällen nur zwei Perforationen.

LGD (Low Grade Dysplasie): Observe or resect!

Flat HGD:  RFA!  –  Wenn die Läsion zu tief ist  (alles über sm1), dann ist die Ösophagektomie zu überlegen. –  m1 bis m3 haben eine Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasierung von 1 bis 3 % – sm2 – sm3  bereits 36-54 % Lymphknotenmetastasen.

HGD ist eine endoskopische Indikation bei ausreichender Expertise und vorhandenem Follow-up. Bei Submucosa-Beteiligung ist Endoskopie kontraindiziert !

M.G.  Patti,USA: Chirurgische Behandlung von Barrett und HGD

Bei HGD ist die Wahrscheinlichkeit eines invasiven Karzinoms 40 %. –  HGD und T1a  ist eine endoskopische Indikation, aber nur durch  Experten und Follow-up bis fünf Jahre hinsichtlich Rezidivs oder Karzinom. Hingegen ist die Ösophagektomie zu überlegen, wenn keine endoskopische Expertise vorhanden ist oder ein Follow-up nicht möglich ist oder eine multifokale Erkrankung vorliegt. –

Es gibt 24 vergleichende Studien transthorakale vs. transhiatale Ösophagektomie.

1990-1994:  88 % der Spitäler in Kalifornien machten zwei(!!)  Ösophagektomien pro Jahr. Patti selbst macht keine transhiatalen Operationen mehr, wegen häufiger Strikturen. –  Beim transthorakalen (4.ICR) Vorgehen gab es bei 100 konsekutiven Patienten zwei Insuffizienzen. – Der abominelle Teil wird laparoskopisch gemacht. Forderung nach High Volume Centers und Teamwork.

Multimodale Therapie (H. Matsubara, Japan):

in Japan 3-field Lymphadenektomie am Hals, Mediastinum und im Bauch.

Bei sm2 sind 37 % Lymphknotenmetastasen wahrscheinlich, bei sm3 mehr als 60 % Lymphknotenmetastasen. – In Japan gibt es ein großes Ösophaguskarzinomregister mit über 27.000 Fällen und 12.000 Ösophagektomien. Das Ösophaguskarzinom in Japan hat eine 5-Jahres Überlebensrate von 40 %.

S.Y.K. Law aus Hongkong:

Die Anzahl der entfernten Lymphknoten ist prognostisch wichtig; extended Lymphadenectomy = Vorteil. –  Bis zu 60% postop. Rekurrensparesen,  davon sind wieder 60 % reversibel.  Law verwendet ein Nervenmonitoring wie bei der Schilddrüsenchirurgie.   Minimalinvasive Technik ist genauso gut wie offene. Chemotherapie: N = 175, ein Downstaging war in 75 % möglich. Bei AEG 1 und 2 (nach Siewert) ist eine Lymphadenektomie des oberen Mediastinums wichtig, bei thorakaler Lokalisation kommt eine cervicale Ly.adenektomie nur in ausgewählten Fällen infrage.

Behandlung des Karzinoms des ösophago-gastralen Überganges Vortrag von L. Ferri, McGill University Montreal:

Bei der Operation soll eine Balance zwischen onkologisch maximal und physiologisch minimal eingehalten werden.

Vergleichsstudie 167 Fälle transhiatal vs. transthorakal (Sasako, Japan).

Habitus der Patienten im Osten (Japan) sehr different zu denen im Westen (BMI!!). Ein „Taylored Approach“ ist gefragt.

Ferri macht auch Proximale Resektionen: Vorteile sind weniger Anämie, weniger Gewichtsverlust. Reflux sei auch kein Problem durch Verwendung von PPI. Onkologisch ist die proximale Resektion gleichwertig.

Nicht min.-invasiv sollte operiert werden bei Bulky Tumor, massiver Lymphknotenmetastasierung, Siegelringzellkarzinom. Ev. Ausdehnung auf abdomino- linksthorakalen Zugang.

Als Conduit eignen sich Magen, Colon, Jejunum. –  Die Insuffizienzrate liegt zwischen 6 und 8 % bei allen Operationstypen. R0-Resektion bei mehr als 90% (alle Op.arten)

Magenkarzinom:

Multimodale Therapie von L. Ferri, Canada, McGill University Montreal:

Radiotherapie adjuvant ist vorteilhaft bei inadäquater Lymphadenektomie oder positiven Resektionsrändern (Dutch National Registry),

Adjuvante Chemotherapie: japanische Studie 2007 in NEJM publiziert: 70 % versus 60 % (Surgery alone) Überleben.

Neoadjuvante Chemotherapie: Frage nach Down-Staging?, Toleranz?, Resektion im Gesunden?

Magic Trial; ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) Literatur Cunningham 2006: 35 versus 25 % überleben, aber Epirubicin ist kardiotoxisch, Docetaxel ist besser. Nachteil bei 5-FU, dass es 63 Tage gegeben werden musste,

Studie von Ferri: Taxoter statt Epirubicin: 86 konsekutive Patienten.

Ösophagus und Magen-Karzinom: N = 716: ECF versus FLOT (Docetaxel, Oxaliplatin, Leucoverin, 5-FU).

Biologicals: Herceptin, Panitumumab, mTor-Everolimus, Avastin, Ornetuzamab sind (?)vielversprechend für selektive Patienten.

 

Stellenwert der Lymphadenektomie von Y. Kodera,Japan:

mindestens 15 Lymphknoten sollten entfernt sein.

Lit. bei Bonenkamp, NEJM 1999, Cuschieri et al, Brit.J.Cancer, 1999: kein Unterschied zwischen D1 und D2

Songun, Lancet Oncol 2010: sehr wohl Unterschied in der Mortalität: 25 versus 35 % (D1 versus D2)

Degiuli, Italienische Studie, Brit.J.Surg. 2014, kein Unterschied D1 versus D2

Wu et al Lancet Oncol. 2006 Unterschied (!) 40 versus 50 % DFS (disease free survival) D1 versus D2

USA (Randle) Anzahl der resezierten Lymphknoten 17,1 (D1) versus 21 (D2), aber Mortalität (!!?): 4,9 % bei D1 Lymphadenektomie (Bias !! – das waren wohl die schlechteren Patienten ) versus  1, 3 % (D2)

Sasako,Japan, NEJM 2008: auch kein Unterschied D1 versus D2, nur bei positiven Lymphknoten ist D2 besser.

Japan:  10-Jahresstudie Patienten ohne Splenektomie sind nicht schlechter als solche mit Splenektomie.

Laparoskopische Operation des Magenkarzinoms: weniger Infektionen, daher ist insgesamt die laparoskopische Operation besser. – D2-Lymphadenektomie besser als D1, aber Morbidität sollte gering sein. – keine extended Lymphadenektomie über D2 hinaus.  Splenektomie nur bei Lokalisation des Tumors an der großen Kurvatur. keine Notwendigkeit einer Bursektomie.

H.-K. Yang aus Korea über laparoskopische und robotische Chirurgie beim Magenkarzinom; in dessen Klinik werden 1054 Patienten mit Magen-Ca pro Jahr operiert bzw. 9 Operationen wegen Magenkarzinoms pro Woche. Lymphknoten Sampling gemäß der Database (Maruyama-Programm). – Studie 500 offene versus 500 laparoskopische Operationen:  Morbidität 20 % (offen)  gegen 16 % (laparoskopisch). – Derzeit werden  bei Yang (Korea) 60 % laparoskopisch operiert.

Lit. Ann.Surg.Oncol. 2015; 22, 2323: Vergleich laparoskopisch gegen Robotik

Kim/Hyung,  Ann.Surg. (weitere Lit.)

Die Angulation des Ultraschalldissektors wird als Vorteil betrachtet ; zusätzlich Fluorescence Imaging von Lymphknoten.

In Korea und Japan sind 70 % der Magenkarzinome Frühkarzinome. – Ab dem 40. Lebensjahr findet ein jährliches Screening statt, .. das Magenfrühkarzinom nimmt daher prozentual noch weiter zu!

Akute Pankreatitis:

P. Puolakkainen aus Finnland:  unterschieden wird nach aktueller Definition die milde Pankreatitis von der schweren/nekrotisierenden Pankreatitis.

Milde Pankreatitis: keine Organdysfunktion, keine lokale Komplikation. – Therapie: vermehrt Flüssigkeit geben, Analgetika; Chirurgie ist nicht notwendig, .. ev. Lap.skop. Cholecystektomie .. – Verlauf: die Erholung erfolgt in der Regel nach einer Woche.

Schwere Pankreatitis:  ist eine systemische Erkrankung, es erfolgt die Aktivierung inflammatorischer Zellen, in weiterer Folge Organdysfunktion – diese ist für die Frühmortalität verantwortlich; Die Infektion ist hingegen für die Spätmortalität verantwortlich. Die schwere Pankreatitis gehört in ein Zentrum(!!) mit Intensivstation zur Behandlung des MOF (Multiorganversagen), mit der Möglichkeit der interventionellen Radiologie und interventionellen Endoskopie. Wichtig ist frühzeitige enterale Ernährung z.B. über Jejunalsonde, Thromboseprophylaxe. – Unbedingt muss der intraabdominale Druck gemessen werden, das ist für die Frühmortalität essentiell! –  Flüssigkeitsmanagement: am besten Ringerlaktat 2500-4000 ml in den ersten 24 Stunden. Früher ist zu viel Flüssigkeit gegeben worden! – Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht zwingend notwendig, es gibt keine Evidenz dafür. Probiotika auch nicht. Eventuell Immunmodulation mit TNF-Antikörper.

Chirurgische Interventionen kommen nur infrage bei infizierter Nekrose, abdominalem Compartment Syndrom (ACS) und anderen Komplikationen.

Feinnadelpunktion (FNA) und bakteriologische Untersuchung wird nicht mehr gemacht, wegen falsch positiver und falsch negative Befunde. – Die infizierte Nekrose wird am besten min.invasiv , percutan oder transgastral, behandelt. Die offene Chirurgie kommt erst als Ultima Ratio infrage: dieses Vorgehen bezeichnet man als „Step-up Approach“ (Van Baal, Brit.J.Surg 2011).  Proaktive Drainagen seien noch besser!

Literatur: Van Grinsven aus Niederlande, Pancreas 2017,

Laparoskopische Nekrosektomie, Lit.  Freeman et al 2012,

Lit.: van Brunschot GUT 2017: minimal-invasive/endoskopische Nekrosektomie ist besser als chirurgische.

Gegen abdominelles Compartment Syndrom: nicht zu viel Flüssigkeit geben (insbesondere Kristalloide) Aszites-Drainage, Prokinetika, Dialyse, Relaxation,.. eventuell offenes Abdomen, VAC-System.

Keine eindeutige Stellungnahme zur Früh-ERCP.

Chirurgische Indikationen bei akuter/postakuter Pankreatitis sind: Pseudozysten; Darm-Perforation durch lokale Nekrose, Blutung, Fistel; .. Narbenhernien.

IPMN (Intraduktale papilläre mucinöse Neoplasie) von M. Walsh, Cleveland Clinic, USA:

Diagnostik: am wichtigsten ist die Unterscheidung Main Duct (Hauptgang-) IPMN von Side Branch (Nebengang-) IPMN. –  Main Duct-IPMN in sind zu  20-40 % maligne und sollten daher reseziert werden. Side Branch IPM  sind meist gutartig (0 – 30 %).  Diagnostisch wichtig ist  die Endosonografie in Verbindung mit Punktion (und Histologie). Wichtig ist die Unterscheidung von symptomatischen und asymptomatischen IPMNs, da Side Branch IPMN und asymptomatische Form praktisch immer gutartig ist!!

Beachte auch die worrisome features!

Lit. bei Tanaka, Pankreatology 2012 mit Algorhythmus und Guidelines.

Die Cleveland Clinic  überblickt 1344 IPMN-Fälle der Jahre 2009-2015, nur 10 % wurden operiert. Außer Hauptgang- und Seitengang-IPMN  gibt es noch den „Mixed Type“,  er auch eher operiert werden sollte.

Pankreaskarzinom:

Rolle der Endoskopie präoperativ, postoperativ und palliativ. – Die Endosonografie ist nur gut bei gleichzeitiger Gewebeentnahme ertvoll, sonst sind MRI und CT besser.

Bei Verschlussikterus hat die routinemäßige Dekompression (ERCP und Stent) schlechtere Ergebnisse als die frühzeitige Chirurgie (NEJM 2010)

Plastikstents sind billig, leicht entfernbar; selbst expandierende Stents bleiben länger durchgängig, sind teuer. –  Der duodenalen Stent spielt eine gewisse Rolle. Ganz neu sind Stents, die man durch Punktion via Magen und eine an den Magen herangeführte obere Jejunalschlinge(Führungsdraht) legt und die dann wie eine Gastroenterostomie wirken.

Jennifer Tseng, Boston,USA über den derzeitigen Stand des Pankreaskarzinoms. Literatur bei Bliss, HPB 2014 High Volume Spitäler zeitigen bessere Ergebnisse. Es gibt regionale Unterschiede, Lit. Kasumova, Surgery 2017.

Bessere Ergebnisse außer in High Volume Spitälern, auch bei jüngeren Patienten, weißen, männlichen und solchen mit höherem Einkommen. Erklärung: bei den „besser Situierten“ werden mehr Chemotherapien (neoadj.) angewendet.

Literatur Eskander, JACS 2016.

M. Bockhorn/J.R. Izbicki aus Hamburg über Pankreaskarzinom/Ergebnisse der Resektion: das Ziel ist, mehr Patienten operabel zu machen.

Lit.,.. Burdelsky, WJS: Multiviscerale Resektion, n = 55

Lit. Hartwig aus Heidelberg

weitere Lit aus Hamburg/ Izbicki und Bockhorn: Ann.Surg. N = 136

Yamming Zhou, Metaanalyse aus China,  World J. Surg 2017 oder 2016

Bockhorn in BJS:  arterielle En- Bloc Resektion ist machbar, hat aber höhere Morbidität als Bypass. Dagegen: Mollberg, Ann. Surg.: schlechte Ergebnisse ..

 

Oligometastatisches Pankreaskarzinom: Studien (sechs europäischen Zentren): das Überleben ist nur bei Lokalisation im Pankreaskopf besser, in der Resektions- Gruppe  als in der Nichtresektions-Gruppe.

Lit. s. Tachezy J. Gastrointest. Surg.: R2 Resektion ist schlecht!

Behandlung kolorektaler Lebermetastasen von P.-A. Clavien aus Genf:

Prognose ohne Therapie: medianes Überleben bei Lebermetastasen in beiden Lappen ist drei Monate, – in einem Lappen 17 Monate und bei solitärer Lebermetastase ist das mediane Überleben 22 Monate. Hingegen (historische Daten):  Operierte Fälle überlebten (damals ohne Chemotherapie) 5 Jahre zu 25 – 30% (Scheele. Nordlinger) – Das 5-Jahres Überleben mit Chemotherapie ist 40 %! Lit.Brouquet JCO 2011 mit 2 – Stage – Hepatektomie und Chemotherapie.

Die derzeitigen Probleme der Leberchirurgie kolorektaler Metastasen sind die Tumorausdehnung, die Reduktion der Tumormasse (Down-sizing), die Manipulation mit dem Tumor und die Funktion der Restleber.

Neues Verfahren ist ALPPS, Erstpublikation Schnitzbauer, Schlitt aus Regensburg, Ann. Surg. 2012, „in situ Split“ und Ligatur des rechten oder linken Pfortaderastes, die Regeneration des Lebergewebes erfolgt zehnmal so rasch wie mit der Embolisation,  aber (!) Morbidität 73% (ALPPS) versus 59 % (Embolisation), Mortalität 14 %.

s. Lit. Petrowsky,Clavien, Ann.Surg. 2015; aktuelle Literatur: Linecker, Clavien: Ann. Surg. 2017: derzeitige Letalität 4 %. – in einer früheren Registerstudie war die Letalität sogar 20 % (!).

Diverticulitis:

M.E. Allaix, Italien: Der 1. Schub einer Diverticuliltis birgt das größte Risiko für eine Perforation. Die komplizierte Diverticulitis  hat ein 40-prozentiges Risiko hinsichtlich eines Rezidivs. Daher sollte man bei/nach  komplizierter Diverticulitis eine Operation in Erwägung ziehen. Ambrosetti  (Schweiz) hat eine direkte Korelation zwischen der die Dicke der Darmwand (in Ultraschall, CT) und der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs gefunden.  Für die Indikation zu einer elektiven Operation haben weder die Anzahl der Episoden (früher: Op. nach dem 2.Schub!) einen Einfluss noch das Patientenalter. Früher glaubte, bei  jungen Patienten sei die Erkrankung aggressiver;  Ausnahme: immunsupprimierter Patient.

Notfalloperation bei der Diverticulitis: die Resektion ist besser als die Lavage. Diese hatte in kontrollierten Studien eine höhere Morbidität im Vergleich zur Resektion Lit.: Dig.Surg. 2017: Wu, Kuen-Liu; 4 Studien.

Studie: Offen versus Laparoskopisch: die lap.skop. Operation hatte eine reduzierte Morbidität, der stationäre Aufenthalt war kürzer, es hat jedoch zweifellos eine Patientenselektion stattgefunden.

D. Hahnloser (Lausanne): Die Verwendung von Antibiotika ist fragwürdig, ebenso der stationäre Aufenthalt (s.u.). -In ostasiatischen Ländern findet sich die Diverticulitis am rechten Hemicolon, in westlichen Ländern am linken (Sigma);

Die Klassifikation nach Hinchey (1978) ist eine Klassifikation über den intraoperativen Zustand und ist daher veraltet. Unterscheiden sollte man zwischen unkomplizierter und komplizierter Diverticulitis.

Unkomplizierte Diverticulitis:  Antibiotika-Wirkung ist in randomisierten Studien nicht bewiesen. Die Behandlung im ambulanten Setting ist möglich. Lit. Biondo, Ann. Surg.2014: Weder Antibiotika noch stationäre Behandlung waren notwendig, allerdings unter Studienbedingungen, mit einer Kontrolle alle paar Tage.

Eine Schweizer Studie (Hahnloser), seit 2006, hat gezeigt, dass eine ambulante Behandlung mit Antibiotika möglich ist, bei einer Versagerquote von 10 %.

 Komplizierte Diverticulitis:

Abszesse bis 4 cm konservativ;  >4 cm interventionell drainieren, dabei versagt die Drainage in 20% und es muss operiert werden. – Das Risiko des behandelten Abszesses hinsichtlich eines Rezidivs ist ca. 20 %.

Diverticulitis und Sepsis:

Hier ist eine chirurgische Behandlung auf alle Fälle notwendig.

Interessante Ergebnisse über das Vorhandensein von Luft bei der CT-Untersuchung: befindet sich die Luft nur pericolisch, so ist eine konservative Therapie in über 90 % möglich. Ist die Luft fern ab vom befallenen Darmabschnitt, so ist in nur mehr 40 % eine konservative Therapie möglich.

Laparoskopie versus offene Operation (Hartmann): es kann laparoskopisch vorgegangen werden, in der Schweiz gab es die Snapshot-Studie (N = 107): Innerhalb von drei Monaten, 57 % wurden offen operiert, 28 % laparoskopisch. Insgesamt 40 % Hartmannoperationen waren (nach Hahnloser) zu viel!

Laparoskopische Lavage muss mit 16 l (Hahnloser) durchgeführt werden, das dauert daher eine gewisse Zeit, – Hahnloser weist darauf hin, dass die Lavage bei Diverticulitis und Peritonitis in kontrollierten Studien zwar schlechtere Ergebnisse gezeigt hat (tw. Abbruch der Studie, z.B. Ladies-Trial),  in Metaanalysen andererseits eine machbare Alternative darstellt.  H. empfiehlt daher die Lavage, außer bei sterkoraler Peritonitis. Wenn man ein Loch (=Perforation) sieht, kann dieses vernäht werden, Wenn man keine Perforation sieht, soll man  nicht danach suchen ! Auf keinen Fall soll das Colon mobilisiert werden.

Empfehlung (bei Diverticulitis und Notwendigkeit der Darmresektion): Eher Resektion und Ileostoma als Hartmann, weil etwa die Hälfte der Patienten das Stoma behält, – Eine Alternative ist die Resektion (damage control) und verzögerte Anastomosierung etwa nach 36 Stunden (Lit. Innsbrucker Gruppe um Kafka et al.)

Kolorektale Chirurgie: SILS versus Multiport

Vorträge von S. Morales Conde aus Spanien und M.E. Allaix aus Italien.

Kriterien sind Schmerzen, Länge des Spitalsaufenthaltes, Morbidität, Kosmetik, Narbenhernien und Kosten. Es gibt jedoch keine robusten Daten. SILS ist teurer und bedarf einer Lernkurve.  In Italien werden 40 % aller kolorektalen Eingriffe laparoskopisch durchgeführt. – Kritik an Studien SILS versus Multiport: der BMI war in der SILS-Gruppe niedriger und die most experienced – Surgeons haben mit SILS operiert; weiters: Nachuntersuchung nur über 15 Monate!

Die ESPECT-Studie (Erstautor Helmut Weiss, Salzburg), Brit.J.Surg., wird zitiert mit über 1700 Patienten: gutartige und bösartige Prozesse, nur wenig Rektumkarzinome. Konklusion: SILS kolorektal ist machbar, aber nur in hocherfahrenen Händen, eine Patientenselektion hat stattgefunden, größere randomisierte Studien sind notwendig.

Minimalinvasive TME bzw. TAMIS (Trans Anal Minimal Invasive Surgery)  bzw. Transanale TA TME beim Rektumskarzinom:

Pro-Redner H. Bonjer aus den Niederlanden, Kontra-Redner T. Rockall aus Großbritannien

Wieviel Konversionen gibt es? – Abdominelle Konversion 6%, perineale Konversion 3%. Fluorescence ist hilfreich, um die Urethra anzuzeigen (Urethraläsionen beim TAMIS um 1%!!).

Lit. Marks n = 373, mehr als 90% komplette TME; Vorteile: gute Sicht, sowohl auf Tumor als auch auf Anastomose, aber: We need more Trials!

Bei der Frage nach der besten Technik, stellt sich nicht nur die Frage offen vs. laparoskopisch, sondern auch lap.skop./TAMIS versus Robotik.

Minimal-invasiv ist besser als offen hinsichtlich intraoperativer Sicht (anterior und posterior), Erholung von der Op. und Komplikationen. Es besteht aber keine Evidenz!

TAMIS ist schwieriger als offene TME, auch für erfahrene Chirurgen.

Lit. Lacy aus Barcelona: n = 140, super-erfahrene Chirurgen, 97 % komplette TME – Kritik, dass das nicht repräsentativ ist.

TME vs.TAMIS  internationale Studie (Oxford Register Studie): mehr als 1800 Patienten, Operationszeit mehr als 4 Stunden, technische Probleme in 20 % (z.B. Blutung, Präparieren in der falschen Schicht, Organverletzungen 2,7 % und Urethra-Verletzung 0,7 %!) –  Konklusion:  TA TME am ehesten für sehr tiefes Rektumkarzinom; CAVE: durch TA TME besteht die Gefahr unnötiger Colo-analer Anastomosen!!, ökonomisch teuer und man soll sich vor dem Einfluss der Industrie hüten.

Abdominelles Compartment Syndrom (ACS) von M.E. Sugrue aus Irland.

Den Begriff ACS gibt es seit 2001 (Liverpool), Dr. Sugrue beschäftigt sich seit 1997 damit.

Es gibt 4 Grade des ACS, Grade I 12-15 mm Hg und Mortalität 3%, .. Grade III = intraabdom. Druck 21-25 mm Hg; in diesem Stadium kommt die Niereninsuffizienz dazu, intraabdom. Druck über 25 mm Hg = Grade IV (Mortalität 30%).

Lit. Strang (aus Niederlande), Europ.J.Trauma 2017

Lit. Smit, .. World J Surg

Lit. Kirkpatrick Ann.Surg. 2017 und Ann.Surg. 2015

A.K. Leppäniemi aus Finnland: Sepsis und offenes Abdomen

insgesamt 7-15 % Mortalität; wenn Peritonitis und septischer Schock vorliegen, steigt die Mortalität auf 15-25 %.

1. Damage control —  ev. offenes Abdomen, dadurch Prävention des ACS, ev. verzögerte Anastomosierung („late anastomosis“) Lit. Ordonez aus Cali/Kolumbien 2017.

Probleme im weiteren Verlauf des „open abdomen“: Fisteln, Leaks, .. Narbenhernien.

Anstreben eines temporären Bauchdeckenverschlusses, die Vakuumtherapie spielt eine große Rolle, weiters der kontinuierliche Fascienverschluss: Mesh einnähen, (an die Faszienränder), bei weiteren Revisionen das Mesh in der Mitte inzidieren,.. immer weiter verkleinern,.. darunter Folie und VAC-System, .. das Mesh darf nie auf den Darmschlingen liegen.

IL6 als Parameter für die abdominelle Sepsis!

Wichtig ist, dass bei jedem Patienten auf der Intensivstation der intraabdominale Druck gemessen wird.

Literatur über Evidenz bei Andy Kirkpatrick

Sitzung über Adipositas und bariatrische Chirurgie

Mrs. Dr.M.V. Gorodner aus Argentinien über globale Trends

Umfrage USA: die Prävalenz in allen Bundesstaaten ist über 20 % Adipositas, maximal in Südstaaten am Golf von Mexiko um Louisiana; dort ist die Adipositas bei 40 %.

Umfrage: Adipöse schätzen sich nur zu 9 % als adipös ein, alle anderen geben für sich selbst an: Übergewicht oder geringes Übergewicht !

Besonders hohe Raten an Adipositas gibt es zum Beispiel in .. Libyen, Kuwait, Tonga, Samoa, ..

10 % aller Adipösen leben in drei Ländern:  USA, China, Mexiko.

Weltweit sind 10 % aller Menschen adipös, Tendenz steigend 8,8 auf 10 %.

Das mediane Überleben von Adipösen ist 6 – 8 Jahre kürzer als das Normalgewichtiger.

Genetische Faktoren spielen eine Rolle.

M. Gagner aus Kanada über Sleeve Gastrektomie und Magenbypass:

Gewichtsverlust über drei Jahre: Sleeve Gastektomie ist besser als Magen-Bypass, die Swiss-Study hat gezeigt, dass Komplikationen beim Bypass (16 %) doppelt so hoch sind wie bei Sleeve (8 %).

Gerhard Prager (Wien) wird zitiert: Rückgang des Plasma-Ghrelins nach einem Jahr, nach drei Jahren ist der Ghrelin-Spiegel wieder gleich wie vorher.

10 – Jahresergebnisse bei Sleeve Gastrektomie: keine spätere Gewichtszunahme. Kritik an der Prager-Studie: der Bougie wurde zu dick gewählt, d.h. der Magenschlauch ist zu weit, der Fundus wurde nicht adäquat reseziert. –

Nach Sleeve geht der Reflux von 9 auf 7 % zurück(!).

2004 fand eine Konsenskonferenz in Montreal statt mit bereits 103.000 Fällen von Sleeve Gastrektomie.

Literatur Schauer NEJM: Sleeve ist gut geeignet für Diabetes!

Zusammengefasst  bietet der World Congress of Surgery eine hervorragende Möglichkeit hinsichtlich Wissenschaft, Fortbildung in der Chirurgie für alle Ausbildungsniveaus und internationale Kommunikation. Es gab Hauptsitzungen, Freie Vorträge, eine Posterausstellung und immer genug Zeit zur Diskussion. Zusätzlich wurden Kurse mit verschiedener Thematik und Zielsetzung angeboten. Kongressteilnehmer: an die 1900 aus über 90 Ländern. – Mitgliedschaft bei der International Society of Surgery (ISS/SIC) siehe www.iss-sic.com. –  Der nächste World Congress of Surgery, www.wcs2019.org , wird von 11.bis 15.August 2019 in Krakau stattfinden.

Weitere Informationen über International Society of Surgery (ISS/SIC), World Journal of Surgery und World Congress of Surgery beim Autor.

Prof.Dr.Albert Tuchmann

Kongressbericht Minimally Invasive Surgery Week

Boston    Aug,31 – Sept. 3 ,  2016
www.misweek.org

Danke an Prof. Tuchmann für den Bericht

Dieser Kongress ist laut announcement ein Gemeinschaftskongress von 21 Wissenschaftlichen Fachgesellschaften, von denen 8 das Wort „robotics“ in der Ankündigung trugen. Die Erwartungen waren daher sehr hoch. Die Teilnehmergebühr betrug immerhin US $ 995.-, für Mitglieder 775.- US $.  Die Organisation des Kongresses war „durchwachsen“, so gab es zu Kongressbeginn kein gedrucktes Programm, auch unmittelbar vor der Abreise nach USA war kein fertiges Programm im www.
Am Kongressort musste man daher zwischen 2 Säalen hin und her wandern, um Information zu bekommen. Der Kongress war im wesentlichen Mittwoch, Donnerstag und Freitag. Mittwoch waren zum Teil Workshops, Freitag auch freie Vorträge in 4-6 Säalen, Samstag war zu mittag Kongressende.

Im wesentlichen wurde der Kongress von der SLS (Society of Laparo-Endoscopic Surgery) gestaltet, besonders wahrnehmbar waren außerdem die SRS (Soc. of Robotic Surgery) und die NESA (New European Surgical Academy), bei der ich Mitglied bin.

Am Mittwoch war vorerst die SRS/Robotics am Zug: Da gibt s offenbar einen Giuseppe Spinoglio, Larry Prabhakar und Alessio Pigazzi, die sich gut bei robotic Hemicolektomie rechts, links und intersphinktärer Resektion auskennen. Inclusive transanaler Zugang (Mathew Albert).

Dann gabs noch einiges aus der Gynäkologie, Hysterektomie, Myom-op. mit Roboter, und dann Adipositas-Chirurgie (Erik Wilson, Anthony Gonzalez, Stephen Scott) mit Vorteilen für die roboterunterstützte Chirurgie,

Ein Thema war ferner, wie vermeidet man Komplikationen bei der Anlage des Pneumoperitoneums? – Hasson-Technik, Verres-Nadel.

Vortrag (Michael S. Kavic aus Canfield,OH)  über Hernien und Schmerzen: .. früher/ohne Mesh  war das Rezidiv das Problem, heute/mit Mesh  ist es der postoperative Schmerz: nach der Dänischen Hernienstudie in bis zu 11%.

Leber, Pankreas, Nebenniere: ein Dr.Zaini(?) aus Cleveland, einige Videos, bei der linken Hemihepatektomie ist Robotic leichter, weil Instrumente abwinkelbar sind, für die linke Lebervene wurde der Stapler verwendet; eine andere Leberresektion (rechts) wurde gezeigt, bei einer wedge-Resektion wurde ebenfalls der Stapler verwendet. – im Programm steht für robotic Hepatectomy und Adrenalectomy

Adrenalektomie: 1.Trokar muss „richtig“ eingeführt werden, dann Ballon, offenbar retroperitoneoskopischer Zugang. – Vorteile: weniger Umstiege.

Für Robotics ist Teamwork absolut notwendig, nicht nur der Chirurg. – ?Mindestmengen: 20 Fälle pro Jahr sind das absolute Minimum!

Sitzung der SLS (Experience Schedule):
John Morrison, New Orleans, über Bowel Injury. Es gibt über 15 Mio Laparoskopien weltweit und jährlich. In der Gynäkologie 0.1%, in der Chirurgie 0.16% Darmläsionen, wobei man wieder differenzieren muss, ob Bowel Injury insgesamt oder bei erstem Zugang (=entry).
Bei der Hernie sind es dann 1.6%, der Lap.CHE 0.39%.
Man kann noch unterscheiden… electric injury, insulation failure, .. spätere Diagnose in ca. 50%!! (Cave!)
Und dann gibt es noch den collateral thermal damage: bei „kalter“ Schere ist Null Gefahr, bei bipolarer Koagulation ist der Sicherheitsabstand (bis zum coll.thermal damage) 2 mm, bei Ligasure 2.5mm.
Durch Hitzeschaden kann sowohl ein „hole“ entstehen , aber auch ein shrinkage an der Stelle des thermischen Schadens.
Weitere Schadensursache: Trauma durch „fassendes Instrument“, .. wie ein „Biss“ , Kraft , die dabei auftritt ist 650 bis 1500 Kilopond. Trauma durch eine scharfe (kalte) Schere wird früher entdeckt. Mortalität (alle Traumata): 3 – 20% Diagnostik: CT ist ein sinnloser Test! Auch ein Dr. Moreno-Paquentin aus Mexico City sprach über diese Thematik

Adhäsiolyse Michael McDonald aus Celebration, FL über urologische Komplikationen, Ureter: Prävention ist am wichtigsten, hoher BMI als Risikofaktor; Harnblasenverletzungen werden zu 80% intraoperativ entdeckt.
Flavio Malcher über Adhäsionen und Energieanwendung: bei avaskulären Adhäsionen keine Energie anwenden, bei schlechter Zugänglichkeit eher den Ort der Adhäsiolyse ändern.
Alfredo Nieves aus Atlanta, GA, über postoperative Schmerzen. – und schließlichRichard S. Satava aus Orlando,FLA, über die Zukunft der Medizin hinsichtlich Technologie, das war ein recht faszinierender Vortrag.

An diesem ersten Kongresstag (Mittwoch) gab es ein Mittagssymposium Fa.Stryker über Advanced Imaging Modality in Colorectal Surgery, Presenter: Mathew Albert.
Die German Rectal Group gibt eine leak rate beim Rektum-Ca von 11% bekannt.
Risikofaktoren sind männl. Geschlecht, Anastomose unter 5 cm. Die einzig veränderbare Variable ist die Op.technik. dazu…
Mobilisation der Flexur(en), Spannung vermeiden, Blutversorgung beachten, Heilung der Anastomose: unter Naht, Stapler, Kompression.
Messung der Durchblutung mit Indocyanid-Grün, .. Anwendung von Chromoendoskopie (=advanced Imaging), Narrow Band Imaging, Immunofluorescence in Colon Surgery für Perfusion, aber auch sentinellymph node.
Literatur Surgical Endoscopy Ris (Geneve?). Hompes, Mortensen n=30 transanale TME mit Fluorescence … Pillar II – Trial, n=139 mit 2 Dehiszenzen.

2.Kongresstag, Donnerstag:

„Bridging the Gap in the World of Medicine“ Gustavo Carvalho aus Recife, Brasilien, über Galle-Fisteln. Flavio Malcher über Narbenhernien und Adhäsionen. Diese entstehen in der ersten postop. Wochenoch einmal Carvalho , dass TEP besser ist  als TAPP. Eine Mrs. Sharona Ross, aus Tampa Florida, die offenbar große Erfahrung in lap.skop. Whipple – Op. hat.

Sitzung über „Ökonomie in der Min.Invasiven Chirurgie“: .. jedes Spital hat schon 5 – 7 Roboter, .. open – robotic – ERAS, was ist vorteilhaft, was ökonomisch?

Ein besonders eindrucksvoller Vortrag von Alan Wetter aus Miami, das ist der Kongresspräsident, über SMAPPS (Science, Medical, Application..): zuerst kommt er sprechend aus dem Hintergrund des Saales, d.h. man sieht ihn nicht während er bereits „spannend“ spricht, über die Projektion laufen bereits hunderte Begriffe, die es zur Zeit seiner (A.Wetter) Geburt noch nicht gegeben hat, wie  .. Computer, WiFi,  Biosimilars, NERD, GERD, e-mail, MR, CT,… dann folgen Beispiele, wie man sich mit „apple watch“ dauernd monitieren kann, Temperatur, Puls, = Big Data. – Er hat „apple“/ Apps  mitentwickelt, .. später ist er draufgekommen, dass es 9 Mio „developers“ gibt. .. auch das Erdbeben in Napa hat sich vorhersagen lassen..

Spotlight Presentations: Ein neues Sitzungsformat, der Vortragende steht auf der Bühne , spricht „offensichtlich“ frei, .. ich nehme an, er sieht die Powerpoint-Präsentation auf seinem I-Phone/Tablet – das Auditorium sieht die Powerpoint – Präsentation „normal“ auf der „Bildfläche“ , aber hinter dem Vortragenden. – Das ergibt insg. eine spannende Präsentation, eine bessere Interaktion mit dem Publikum,..
Themen waren „Netze in der Gynäkologie“ – das Thema war durch diese neue Präsentationsart auch für den Chirurgen interessant!,
„Pudendus-Neuralgie“ (und der Leidensweg einer einzelnen Patientin, i.e. Kasuistik), „Minilaparocopy“ (Carvalho) mit 1 mal 11mm Trokar und 3 mal 3mm Trokaren,.. schließlich auch CliplessCholecystectomy: Duct.cysticus Ligatur, Art.cystica Koaguation !.
Ansonsten fiel auf, dass sich die Vorträge wiederholten (Gefahren des Zuganges, Darm- und Gefäßverletzungen, Komplikationen und deren Vermeidung, Adhäsionen und Adhäsiolyse, Schmerzen, N.pudendus, angewandte Energie wie Ultraschallversiegelung, Ligasure). Diese Vorträge fanden dann oft noch ein drittes Mal am Freitag statt.

Sitzung „What makes a good surgeon?“ der NESA über Thematiken wie Ausbildung, moralische Aspekte (Michael Stark, Berlin, der Gründer und Mentor der NESA)  Robotics  (Farr Nezhat, New York), mathematische Modelle (Prof.Mynbaev aus Moskau) und innovative Instrumente.

Lunch-Symposium: über „AutoLap Empowering Robotic Surgery“ by  Dennis Feldman-Sr. and MST (Medical Surgery Technologies Ltd.), das ist ein System, das image-guided die Kamera so positioniert, dass der Chirurg das sieht, was er gerade operieren möchte.

Am 3. Kongresstag (Freitag) gab es noch eine Präsentation eines Gynäkologen (Harry Rein), was man mit dem erworbenen Geld machen kann.

Außerdem freie Vorträge in ca. 4 Säalen (parallel, ohne Programm,..!!), darunter Reflux: Adeno-Ca hat 600fachen Anstieg erfahren, Screening notwendig, mit transnasaler Gastroskopie: schnell, sicher, keine Anästhesie, mit Telemonitoring, n=18, davon 5 fehlerhaft (??)
Nebenschilddrüse mit Robotik
Transaxilläre Thyreoidektomie

Spotlight-Vorträge: Narbenhernie mit (!)biologischem Netz rekonstruiert, noch dazu in Interlay-Technik (Interposition!!) – das ist obsolet!!, aber keine Diskussion,.. im Vordergrund der Präsentation dürfte die durch eine spezielle Software maßgeschneiderte Größe des Meshes gewesen sein.
Ein weiterer Vortrag war über Nervenregeneration, sehr gut, auch durch das neue Format Spotlight, s.o.
Alan Wetter, Vortrag über die Homepage der SLS, SLS-Blog, Artikel, auch Textbook, .. JSLS (full downloads), 1. open access Pub Med
Kim aus Korea (Gynäkologie): macht 93% in single Port, 47% der Papers in single Port und Gyn. sind von Koreanischen Autoren.
Single Incision lap.scopic Choledochusrevisionen, n=106 aus Taiwan in 3 ½ Jahren, davon 61 Choledochotomien.
Das Verzeichnis der „Faculty“ bestand aus ca. 200 Namen und ist nicht gerade übersichtlich. Die meisten von den aufgeführten waren nicht beim Kongress, dafür findet man die Namen vieler Hauptredner nicht.

 

Nachlese VISZERALMEDIZIN 2016

gleichzeitig Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)

danke an Prof. Tuchmann für die Zusammenstellung

Magencarcinom, laparoskopisch operiert: Vortrag aus Niederlande: Anastomose Seit-Seit, Ösophagojejunostomie (kommt aus der Adipositaschirurgie!); 32 Lymphknoten entfernt, davon 22 befallen; Flüssigkeit per os am Operationstag

Vortrag Kaya Ludwig: Macht nach Gastrektomie ebenfalls Seit- zu Seit-Anastomose und belässt dabei eine kleine Manschette der Cardia. Meint, wenn diese etwas livide ist, mache es auch nichts!! – heftige Diskussion! Diskussion: In den Niederlanden wird eine PET-MRI gemacht statt eines CAT-Scans; es würde zu viel operiert! – Senninger vermisst die onkologische Exploration.

Sitzung über Reflux: Erfahrungen mit elektrischer Stimulation (Endo-STIM): Etwa 20% aller Patienten kommen dafür in Frage. Erfahrungen mit dem Magenband (LINX): Darf nicht bei großen Hiatuhernien gemacht werden.
Hiatushernien über 2 cm sollen operiert werden (kein Endo-STIM!); 80% Nissen, 20% Toupet.
Es wird Tom De Meester zitiert: Von allen Refluxpatienten werden 1% operiert; allerdings sind 30% mit PPI´s nicht zufrieden.
Bonavina wird zitiert: 44 Fälle in zwei Jahren (LINX); Fuchs (Frankfurt) hat 15 Fälle operiert. Empfehlung, nur Fälle mit minimaler oder keiner Hiatushernie mit LINX versorgen; es ist nur ein Fall einer Penetration des Metallringes bekannt geworden (nicht wie bei AngelChick).
Sehr guter Vortrag von Pointner (Zell am See) über Refundoplicatio: Pointner empfiehlt als Reeingriff immer die Fundoplicatio: Keine Mortalität; er hat lediglich 42 Teilresektionen des Fundus gemacht und 16 Collis-Operationen (Ösophagusverlängerung). Insgesamt hat Pointner 477 Reeingriffe bei 390 Patienten durchgeführt. Indikation war nur die schlechte Lebensqualität der Patienten. Ein zusätzliches Netz hat er ab einer Defektgröße von 5,5 cm2 eingelegt. Es wird Parietex (beschichtet) verwendet; früher hat es schwere Netzkomplikationen gegeben, in diesen Fällen ist das Netz wie zu „Beton“ geworden. Indikationen sind: 1. Reflux, 2. Dysphagie. Der Shortösophagus ist ein Problem. Es gibt eine Metaanalyse von Furnée, J. Gastrointest. Surg. 2009; Letalität 0,9% beim Reeingriff.
Guidelines gibt es von der EAES und der SAGES.
Es gibt noch eine HILL-Klassifikation, die sei gut.
Beat Müller-Stich aus Heidelberg verwendet kein Netz, daher auch kein LINX, weil das ein Metallfremdkörper ist.
Stein aus Nürnberg über Merendino – Operation als letzter Ausweg, … Fundusresektion nach Hunter, die entspricht einer funktionellen Ösophagusverlängerung, also einem Collis, Stein hat 35 Merendino-Operationen gemacht.
Literatur: BJS 2007; 94: 198, Autor: Lundell mit einem 7 Jahre Follow-up.

Sitzung komplexe Hernien: Rezidivhernie (Leiste): Wenn man anterior (z.B. Lichtenstein) operiert hat, dann müsse man posterior (z.B. TAPP) nachoperieren! Umgekehrt: Wenn man posterior operiert hat, kann man auch postoperativ nachoperieren.

Ischämische Orchitis: Diese tritt in 3% bei Lichtensteinoperation auf, in 5% bei Rezidivhernien.
Eine Definition: Fehler = BIAS zum Quadrat + Variabilität…
Dietz (Würzburg) über Narbenhernie: Wir brauchen individuelle (mehrere) Netze.

Gemeinsame Sitzung DGAV und ÖGCH: Vorträge aus Ö: Grünberger, Öfner und Weitzendorfer, aus D: Lang, Piso und Raab über Grenzen der Chirurgie beim metastasierten kolorektlaen Karzinom; 30-40%  5-Jahresüberleben möglich. Extrahepatic disease: Lungen Mets sollen reseziert werden. Peritonektomie sinnvoll. Lokalrezidive nach Vorbehandlung und TME äußerst komplex und mit geringem Erfolg (außer Anastomsoenrezidiv) operabel.

Highlights Viszeralmedizin:
Gastroenterologie und Hepatologie: Hepatitis C: Interferon und Ribavirin.
Primär biliäre Cholangitis (PBC): Das war früher die biliäre Cirrhose, und da gibt es die Obeticholsäure (damit ist Vorsicht geboten!).
Dann gibt es noch Publikationen über NASH; und dann  noch Leitlinien über Cholecystektomie: Akute Cholecystitis mit Gallengangsbeteiligung soll innerhalb von 24 Stunden ERCP erhalten, innerhalb von 72 Stunden soll laparoskopisch cholecystektomiert werden.
Bei biliärer Pankreatitis nach Stabilisierung (2-3 Tage) bereits laparoskopische Cholecystektomie, weil später (3-4 Wochen Wartezeit) viel schlechtere Ergebnisse erzielt werden, z.B. rezidivierende Kolik in 50%.

Pankreascarcinom: Neoptolemos wird zitiert: Eine Kombination von Gemcitabine und Capecitabin gibt eine 5-Jahresüberlebenszeit von 28% gegenüber 16% bei Gemcitabine allein.
Frühdiagnose des Pankreascarcinoms: Es gibt einen Tumormarker, das sogenannte Cell-Free-DNA.
Neuroendokrine Tumore: Da gibt es Everolimus.
In der Diskussion sagt Germer: 2 Millionen Menschen kommen in Deutschland für eine Adipositasoperation in Frage, aber nur 10 000 pro Jahr können operiert werden. Das sei ein Skandal!

Vortrag Prof. Ghadimi über Highlights aus der Ösophagus- und Magenchirurgie:
Beim Ösophaguscarcinom gibt es eine multimodale, neoadjuvante Studie (CROSS-Studie) aus Holland, 800 Fälle, neoadjuvant versus nur Operation; beim Plattenepithelcarcinom sind die Unterschiede größer zu Gunsten der neoadjuvanten Gruppe.
ESOPAC-Studie (noch von Prof. Hopt eingebracht), mit der Fragestellung, ob eine Radiotherapie allein reicht, gegenüber einer neoadjuvanten Radio- und Chemotherapie?
Studie aus Schweden (Lagergren): 1800 Ösophagektomien, die Mortalität ist von 8 auf 3% zurückgegangen durch Zentrumsbildung (mehr als 15 Resektionen pro Jahr).

Rektumcarcinom: Hier ist eine Studie bemerkenswert ob ein Watch and Wait beim Rektumcarcinom allein reicht, wenn es durch Radiochemotherapie zu einer kompletten Remission gekommen ist.
Complete Response 30/260 !!!; ein kleiner Tumor reagiert besser, ein gut differenzierter Tumor reagiert auch besser auf die neoadjuvante Therapie.
Was ist die beste Latenzzeit zur Operation?: In Göttingen sind es 4-5 Wochen; beim Ösophagus sollte man möglichst lange warten.

Laparoskopische versus offene Operation (Rektum): Studie in New England Journal of Medicine: Kein Unterschied, beim Stadium III ist laparoskopisch etwas besser; beim tiefen Rektum ist laparoskopisch echt besser! In der Diskussion wird die Color II-Studie zitiert (Heidi Nelson): Vorsicht mit Laparoskopie!
Dann gibt es noch eine Arbeit von Lagergren, in der gezeigt wird, dass am Montag und Dienstag operierte Patienten bessere Ergebnisse haben als am Mittwoch, Donnerstag oder Freitag operierte (!?).

Highlights der Endoskopie-Publikationen: Barrett: ESD ist nicht besser als EMR, hat aber mehr Komplikationen.

Für die Darmvorbereitung ist eine Split-Dose besser!
Coloskopie-Screening (n=90 000) in Skandinavien, Niederlande und Polen: CO2 ist besser als Luft, weil CO2 rascher resorbiert wird.

Sitzung der CAMIC, How i do it:
Fürst aus Regensburg über konventionelle laparoskopische Rektumresektion; da gibt es ein Video in Langenbecks Archivs für Chirurgie.
Ein Herr PD Dr.Mann aus Bochum über Robotic-Rektumresektion; er braucht kein TA-TME.

Was jeder wissen sollte

Sepsis-3: Neue Definition stellt Organversagen in den Mittelpunkt

Im Zentrum steht der SOFA-Score (Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment), der das Organversagen in den Mittelpunkt rückt. Ein qSOFA-Score („q“ für quick) soll ein Screening ohne Labortests erleichtern und ist für Kliniker leicht zu erkennen. Die SIRS-Kriterien zu der systemischen Entzündungsreaktion des Körpers wurden gestrichen. Die alte Definition unterschied zudem zwischen schwerer Sepsis (bei Vorliegen von Organversagen) und einem septischen Schock (beim Abfall des Blutdrucks).

Definition der Sepsis-3: „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion“

SOFA sechs Kriterien:
Atmung,
Koagulation
Leberfunktion
Herzkreislauffunktion,
Glasgow Coma-Scale
Nierenfunktion

qSOFA drei Kriterien:
Abfall des systolischen Blutdrucks auf 100 mmHg oder weniger
eine Bewusstseinsveränderung
Anstieg der Atemfrequenz auf über 22 pro Minute

European Society of Intensive Care Medicine und Society of Critical Care Medicine Jahreskongress der Society of Critical Care Medicine in Orlando 2016
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810.
Entwicklung der Kriterien: Shankar-Hari M et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:775-87
Validierung: Seymour CW et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:775-87

Nachlese 123. Fortbildungsseminar – periop. Flüssigkeitstherapie

Flüssigkeitstherapie: Volumen & Bilanzierung 

Doz. Dr. Martin Dünser
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Universitätsklinik Salzburg und PMU

1. Wann muss ich Volumen geben? 

Die Indikation zur Gabe von Volumen ist das Vorhandensein einer systemischen Minderdurchblutung, welche durch einen Volumenmangel bedingt ist. Eine systemische Minderdurchblutung kann am besten klinisch diagnostiziert werden. Wichtig ist, dass der Blutdruck ein sehr schlechtes Maß für die Gewebedurchblutung darstellt. Viele Patienten sind minderdurchblutet, obwohl sie (noch) einen normalen Blutdruck aufweisen. Daher hat es sich klinisch bewährt, eine systemische Minderdurchblutung als das Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Zeichen zu definieren:

• Hautmarmorierung oder schlechte periphere Perfusion (z.B. kalte Hände/Füsse)
• Kaltschweißigkeit
• Oligurie
• erhöhtes Laktat (>2 mmol/L oder >18 mg/dL)
• erniedrigte zentral-/gemischtvenöse SO2 (<60%)
• Verwirrtheit/Unruhe

Ist ein Patient adäquat durchblutet (d.h. ist nur eines oder keines der oben genannten klinischen Zeichen vorhanden) besteht KEINE Indikation zu einer Volumentherapie. Häufig verwendete Trigger für eine Volumentherapie (z.B. tiefer ZVD, Anstieg des Blutdrucks auf Volumengabe, „Swing“ in der Arterienkurve, sonstige Zahlen und Meßwerte) stellen alle keine Indikationen für eine Volumengabe dar solange eine adäquate systemische Gewebedurchblutung besteht.

2. Wem darf ich trotzdem kein Volumen geben? 

Patienten, welche eine eingeschränkte Herzfunktion aufweisen, sollten kein weiteres Volumen erhalten, welches sie nicht ins arterielle System pumpen können (=fehlende Volumenreagibilität). Die Flüssigkeitsgabe erhöht bei Patienten mit fehlender Volumenreagibilität lediglich die kardialen Füllungsdrücke und verursacht Organdysfunktionen (bei Rechtsherzversagen: Leber-/Nierenstauung/-dysfunktion; bei Linksherzversagen: Lungenödem/-stauung). Daher ist es entscheidend, Volumen nur Patienten zu verabreichen, bei denen eine Volumenreagibilität besteht. Die Abschätzung der Volumenreagibilität ist auch mit unterschiedlichen Methoden nicht sicher möglich. Die Klinik (Halsvenenstauung, obstruktive Atmung bei Lungenstauung) ist nur im Extremfall (Lungenödem) aufschlussreich. Andere Methoden (Herzultraschall, Atemschwankungen der Vena cava inferior im Ultraschall u.v.m.) sind zwar sensitiver und spezifischer bei der Vorhersage der Volumenreagibilität, letztlich aber auch nie 100% sicher. Die einzige definitive Methode zur Abschätzung der Volumenreagibilität ist der Volumentest. Dabei wird (eine kleine Menge) Flüssigkeit 2

unter kontrollierten Bedingungen und engmaschiger Überwachung verabreicht und getestet, ob eine Volumengabe zu einer Verbesserung der Kreislaufsituation und insbesondere der Gewebedurchblutung führt (siehe Punkt 4).

3. Wie und was gebe ich? 

Hypovolämie und Hypervolämie schaden, insbesondere im perioperativen Setting (Cave: Hypervolämie und pulmonale bzw. gastrointestinale Komplikationen sowie perioperative Mortalität!). Daher ist das Erzielen einer Normovolämie entscheidend. Dieser Zustand ist jedoch häufig eine Gratwanderung und dynamisch (d.h. bei vielen Zustandsbildern wie z.B. der Sepsis, Pankreatitis, etc. kommt es zumeist durch ein Kapillarleck zu einem anhaltenden Volumenbedarf, d.h. die Hypovolämie tritt immer wieder erneut auf auch wenn sie wenige Stunden zuvor bereits ausgeglichen wurde). Entscheidend hierbei sind das rasche Erkennen einer Hypovolämie-bedingten Minderdurchblutung (siehe oben) und die rasche Volumengabe. Um eine Hypervolämie zu vermeiden hat sich die Verabreichung von Flüssigkeit in kleinen Portionen (50 mL z.B. mit Perfusorspritze oder 250 ml-weise) bewährt. Wichtig ist nach jeder Volumengabe zu überprüfen, ob 1) noch eine Gewebeminderdurchblutung besteht bzw. (sollte eine solche fortbestehen) 2) der Patient von der Volumengabe profitiert hat.

Die Art der Flüssigkeit ist in den meisten Fällen wahrscheinlich weniger entscheidend als die rasche und nachhaltige Herstellung einer adäquaten Gewebedurchblutung. Grundsätzlich gilt, dass synthetische Kolloide (insbesondere Hydroxethylstärke, z.B. Voluven®) verglichen mit Kristalloiden zu einer Verschlechterung der Organfunktionen (Niere, Gerinnung) und Mortalität bei kritisch kranken Patienten führt. Daher sollten diese vermieden werden. Albumin kann verwendet werden, ist aber teuer. Bei Patienten mit Schädelhirntrauma ist es kontraindiziert; bei Patienten mit Sepsis evtl. vorteilhaft. Unter den Kristalloiden könnten Chlorid-arme Infusionslösungen (sog. balancierte Lösungen wie Ringer-Laktat, Elomel isoton) der isotonen Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) überlegen sein. Dies spielt allerdings bei moderaten Volumenumsätzen (Plusbilanzen bis 3-4 L) keine klinisch relevante Rolle.

4. Wie überprüfe ich, ob mein Volumen was nützt? 

Führt eine Volumengabe zu einer positiven Antwort soll weiter Volumen verabreicht werden. Eine positive Antwort kann durch rasche Parameter innerhalb weniger Sekunden bzw. Minuten nach Volumengabe erkannt werden. Solche raschen Indikatoren sind zum Beispiel ein Anstieg des Blutdruckes, des Herzzeitvolumens oder der zentralvenösen Sättigung bzw. ein Abfall der Herzfrequenz. Zeichen für eine ausbleibende Antwort bzw. sogar nachteilige Effekte sind fehlende Veränderungen in oben genannten Parametern gepaart mit einem Anstieg der Füllungsdrucke (z.B. zentraler Venendruck) oder Verschlechterung der Klinik (z.B. Lungenödem). Langsame Parameter (z.B. Verbesserung der peripheren Perfusion, rückläufige Hautmarmorierung, sinkendes Laktat, ansteigende Harnausscheidung) benötigen 20-60 Minuten, um vorteilhafte Auswirkungen einer Volumengabe widerzuspiegeln. Auf diese sollte geachtet werden, wenn die raschen Parameter der Volumenantwort keine Klärung der Situation ermöglichen. 3

5. Wie lange soll ich Volumen geben? 

Wiederholte Volumengaben sollten solange erfolgen bis die systemische Gewebedurchblutung adäquat ist. Das Erkennen einer adäquaten systemischen Gewebedurchblutung erfolgt primär klinisch und erfolgt vice versa zum Nachweis einer systemischen Minderdurchblutung (siehe oben). So liegt eine adäquate Gewebedurchblutung vor wenn nur noch einer oder keiner der oben genannten Parameter vorhanden ist.

6. Wie bekomme ich das ganze Wasser wieder raus? 

Nachdem eine Normovolämie wieder dauerhaft (z.B. über 24 Stunden) hergestellt wurde (siehe oben: CAVE – dynamischer Verlauf bei vielen Erkrankungen solange ein Kapillarleck besteht), gilt es, das zugeführte überschüssige Wasser wieder aus dem Körper zu eliminieren. Je ausgeprägter das Kapillarleck war und je höher die kumulative Flüssigkeitsbilanz desto ausgeprägter ist diese Notwendigkeit. Zum Erreichen einer Negativbilanz gilt es auf der einen Seite die Einfuhr zu rationalisieren (z.B. max. 1,5-2 L/d Flüssigkeit zuführen; dabei auf versteckte Flüssigkeiten wie in Antibiotika, Kurzinfusionen, Analgetika achten!) und auf der andere Seite aktiv dem Körper Wasser zu entziehen. Hierzu werden entweder

Nachlese JT 2015 ACO-ASSO

Die Thyreoidektomie en principe beim Minimal invasiven – Follikulären Schilddrüsenkarzinom (MI-FTC) – ein PRO

Evelyne Bareck – LK Oberpullendorf (Evelyne.Bareck@krages.at)

In der dritten Auflage des ACO ASSO Manuals 2011 wurde das follikuläre bzw. oxyphile follikuläre Karzinom bereits in 2 Subtypen, nämlich einerseits in das MI-FTC mit ausschließlicher Kapselinvasion und ohne Angioinvasion bzw. in jenes mit limitierter (<4) Angioinvasion, andererseits in das ausgedehnt invasive follikuläre Karzinom und das oxyphile follikuläre Karzinom, eingeteilt. Als Therapie für das MI-FTC mit ausschließlicher Kapselinvasion wurde eine Hemithyreoidektomie, bei Kapsel- und limitierter Gefäßinvasion die Thyreoidektomie ohne Lymphadenektomie und folgender Radiojodtherapie angegeben.

Zur SEER Database korrelierend sehen wir, dass das wirkliche MI-FTC deutlich seltener auftritt, als das WI-FTC (1:3), trotz nahezu identer Geschlechts- und Altersverteilung. Allerdings treten nur bei 0,5% aller MI-FTC Patienten Fernmetastasen bzw. in 0,9% Lymphknotenmetastasen auf. Das Gesamtüberleben der MI-FTC Patienten liegt deutlich über dem, der restlichen US Gesamtpopulation. Klinisch relevant als beeinflussender Faktor für das Gesamtüberleben, bzw. das erkrankungsfreie Überleben ist laut Podda et al., ähnlich den publizierten Daten von Machens et al., der Durchmesser des Tumors > 4 cm, gefolgt vom TNM Stadium III-IVa mit einer deutlich erhöhten Odds Ratio, bzw. Signifkanz. Erst sekundär kommt die Gefäßinvasion bzw. die AMES Risikostratifizierung zu tragen.

Die Frage nach dem Ausmaß der chirurgischen Strategie versuchen Sugino et al. in einer rezenten Arbeit zu klären, indem sie Pat. mit und ohne komplettierende Thyreoidektomie vergleichen. Alle Patienten mit einer Thyreoidektomie wurden einer ablativen Radiojodtherapie zugeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Fernmetastasierungsrate altersabhängig steigt, weswegen diese Arbeitsgruppe die Thyreoidektomie mit folgender Radiojodablation ≥ dem 45. Lebensjahr empfiehlt, angelehnt daran, dass in der komplettierten Gruppe (n=101) keiner der Patienten an der Erkrankung verstarb, wohingegen in der Vergleichsgruppe (n=223) der nicht komplettierten Patienten 7 an einem Tumorprogress verstarben.

Auch D’Avanzo zeigt in seinen bereits 2004 publizierten Daten einen deutlichen kumulativen Überlebensvorteil, der seiner Definition nach, wirklich nur auf minimal invasive Karzinome, gegenüber dem moderat invasiven und weit invasiven FTC zutrifft. Die 10-Jahresüberlebensdaten für das MI-FTC liegen bei 97,8%, für das moderat invasive FTC bei 80% und für das WI-FTC bei 37,5%.

Konkludierend muss in Anlehnung an die Deutschen Leitlinien für die Therapie der malignen Schilddrüsenerkrankung, speziell des MI-FTC, festgehalten werden, dass eine komplettierende Chirurgie im Sinne einer Thyreoidektomie  nur bei nachgewiesener Angioinvasivität unabhängig von der Anzahl der Gefäßeinbrüche zu verfolgen ist. Andererseits ist bei nachgewiesener Angioinvasion die primäre oder sekundäre Thyreoidektomie ohne Lymphadenektomie mit postoperativer Radiojodtherapie sehr wohl zu empfehlen. Noch detaillierter empfiehlt die ESES in ihrem Consensus Report 2014 eine Komplettierung des MI-FTC ab einem Alter von 45 Jahren, einem Tumordurchmesser über 40 mm, nachgewiesener Angioinvasivität, makroskopisch und radiologisch suspekten Lymphknoten und dem Vorliegen von Fernmetastasen bei Erstdiagnose.

Literatur:

Goffredo P. et al; Can Minimally Invasive Follicular Thyroid Cancer be approached as a Benign Lesion Ann Surg Oncol (2013) 20:767-772
M. Podda et al; Follicular thyroid carcinoma: differences in clinical relevance between minimally invasive and widely invasive tumors. WJSurg Oncol (2015): 13:193
A. Machens et al; The Prognostic Value of Primary Tumor Size in Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma – A Comparative Analysis Cancer June 1, 2005 / Volume 103 / Number 11
K. Sugino et al; Does Completion Thyroidectomy Improve the Outcome of Patients with Minimally Invasive Follicular Carcinoma of the Thyroid? Ann Surg Oncol (2014) 21.2981-2986
A. D‘Avanzo, OH Clark et al; Follicular Thyroid Carcinoma: Histology and Prognosis. Cancer March 15, 2004 / Volume 100 / Number 6
G. Dionigi et al.; Minimally invasive follicular thyroid cancer (MIFTC) – a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons; Langenbecks Arch Surg (2014) 399:165-184