Kongressbericht Minimally Invasive Surgery Week

Boston    Aug,31 – Sept. 3 ,  2016
www.misweek.org

Danke an Prof. Tuchmann für den Bericht

Dieser Kongress ist laut announcement ein Gemeinschaftskongress von 21 Wissenschaftlichen Fachgesellschaften, von denen 8 das Wort „robotics“ in der Ankündigung trugen. Die Erwartungen waren daher sehr hoch. Die Teilnehmergebühr betrug immerhin US $ 995.-, für Mitglieder 775.- US $.  Die Organisation des Kongresses war „durchwachsen“, so gab es zu Kongressbeginn kein gedrucktes Programm, auch unmittelbar vor der Abreise nach USA war kein fertiges Programm im www.
Am Kongressort musste man daher zwischen 2 Säalen hin und her wandern, um Information zu bekommen. Der Kongress war im wesentlichen Mittwoch, Donnerstag und Freitag. Mittwoch waren zum Teil Workshops, Freitag auch freie Vorträge in 4-6 Säalen, Samstag war zu mittag Kongressende.

Im wesentlichen wurde der Kongress von der SLS (Society of Laparo-Endoscopic Surgery) gestaltet, besonders wahrnehmbar waren außerdem die SRS (Soc. of Robotic Surgery) und die NESA (New European Surgical Academy), bei der ich Mitglied bin.

Am Mittwoch war vorerst die SRS/Robotics am Zug: Da gibt s offenbar einen Giuseppe Spinoglio, Larry Prabhakar und Alessio Pigazzi, die sich gut bei robotic Hemicolektomie rechts, links und intersphinktärer Resektion auskennen. Inclusive transanaler Zugang (Mathew Albert).

Dann gabs noch einiges aus der Gynäkologie, Hysterektomie, Myom-op. mit Roboter, und dann Adipositas-Chirurgie (Erik Wilson, Anthony Gonzalez, Stephen Scott) mit Vorteilen für die roboterunterstützte Chirurgie,

Ein Thema war ferner, wie vermeidet man Komplikationen bei der Anlage des Pneumoperitoneums? – Hasson-Technik, Verres-Nadel.

Vortrag (Michael S. Kavic aus Canfield,OH)  über Hernien und Schmerzen: .. früher/ohne Mesh  war das Rezidiv das Problem, heute/mit Mesh  ist es der postoperative Schmerz: nach der Dänischen Hernienstudie in bis zu 11%.

Leber, Pankreas, Nebenniere: ein Dr.Zaini(?) aus Cleveland, einige Videos, bei der linken Hemihepatektomie ist Robotic leichter, weil Instrumente abwinkelbar sind, für die linke Lebervene wurde der Stapler verwendet; eine andere Leberresektion (rechts) wurde gezeigt, bei einer wedge-Resektion wurde ebenfalls der Stapler verwendet. – im Programm steht für robotic Hepatectomy und Adrenalectomy

Adrenalektomie: 1.Trokar muss „richtig“ eingeführt werden, dann Ballon, offenbar retroperitoneoskopischer Zugang. – Vorteile: weniger Umstiege.

Für Robotics ist Teamwork absolut notwendig, nicht nur der Chirurg. – ?Mindestmengen: 20 Fälle pro Jahr sind das absolute Minimum!

Sitzung der SLS (Experience Schedule):
John Morrison, New Orleans, über Bowel Injury. Es gibt über 15 Mio Laparoskopien weltweit und jährlich. In der Gynäkologie 0.1%, in der Chirurgie 0.16% Darmläsionen, wobei man wieder differenzieren muss, ob Bowel Injury insgesamt oder bei erstem Zugang (=entry).
Bei der Hernie sind es dann 1.6%, der Lap.CHE 0.39%.
Man kann noch unterscheiden… electric injury, insulation failure, .. spätere Diagnose in ca. 50%!! (Cave!)
Und dann gibt es noch den collateral thermal damage: bei „kalter“ Schere ist Null Gefahr, bei bipolarer Koagulation ist der Sicherheitsabstand (bis zum coll.thermal damage) 2 mm, bei Ligasure 2.5mm.
Durch Hitzeschaden kann sowohl ein „hole“ entstehen , aber auch ein shrinkage an der Stelle des thermischen Schadens.
Weitere Schadensursache: Trauma durch „fassendes Instrument“, .. wie ein „Biss“ , Kraft , die dabei auftritt ist 650 bis 1500 Kilopond. Trauma durch eine scharfe (kalte) Schere wird früher entdeckt. Mortalität (alle Traumata): 3 – 20% Diagnostik: CT ist ein sinnloser Test! Auch ein Dr. Moreno-Paquentin aus Mexico City sprach über diese Thematik

Adhäsiolyse Michael McDonald aus Celebration, FL über urologische Komplikationen, Ureter: Prävention ist am wichtigsten, hoher BMI als Risikofaktor; Harnblasenverletzungen werden zu 80% intraoperativ entdeckt.
Flavio Malcher über Adhäsionen und Energieanwendung: bei avaskulären Adhäsionen keine Energie anwenden, bei schlechter Zugänglichkeit eher den Ort der Adhäsiolyse ändern.
Alfredo Nieves aus Atlanta, GA, über postoperative Schmerzen. – und schließlichRichard S. Satava aus Orlando,FLA, über die Zukunft der Medizin hinsichtlich Technologie, das war ein recht faszinierender Vortrag.

An diesem ersten Kongresstag (Mittwoch) gab es ein Mittagssymposium Fa.Stryker über Advanced Imaging Modality in Colorectal Surgery, Presenter: Mathew Albert.
Die German Rectal Group gibt eine leak rate beim Rektum-Ca von 11% bekannt.
Risikofaktoren sind männl. Geschlecht, Anastomose unter 5 cm. Die einzig veränderbare Variable ist die Op.technik. dazu…
Mobilisation der Flexur(en), Spannung vermeiden, Blutversorgung beachten, Heilung der Anastomose: unter Naht, Stapler, Kompression.
Messung der Durchblutung mit Indocyanid-Grün, .. Anwendung von Chromoendoskopie (=advanced Imaging), Narrow Band Imaging, Immunofluorescence in Colon Surgery für Perfusion, aber auch sentinellymph node.
Literatur Surgical Endoscopy Ris (Geneve?). Hompes, Mortensen n=30 transanale TME mit Fluorescence … Pillar II – Trial, n=139 mit 2 Dehiszenzen.

2.Kongresstag, Donnerstag:

„Bridging the Gap in the World of Medicine“ Gustavo Carvalho aus Recife, Brasilien, über Galle-Fisteln. Flavio Malcher über Narbenhernien und Adhäsionen. Diese entstehen in der ersten postop. Wochenoch einmal Carvalho , dass TEP besser ist  als TAPP. Eine Mrs. Sharona Ross, aus Tampa Florida, die offenbar große Erfahrung in lap.skop. Whipple – Op. hat.

Sitzung über „Ökonomie in der Min.Invasiven Chirurgie“: .. jedes Spital hat schon 5 – 7 Roboter, .. open – robotic – ERAS, was ist vorteilhaft, was ökonomisch?

Ein besonders eindrucksvoller Vortrag von Alan Wetter aus Miami, das ist der Kongresspräsident, über SMAPPS (Science, Medical, Application..): zuerst kommt er sprechend aus dem Hintergrund des Saales, d.h. man sieht ihn nicht während er bereits „spannend“ spricht, über die Projektion laufen bereits hunderte Begriffe, die es zur Zeit seiner (A.Wetter) Geburt noch nicht gegeben hat, wie  .. Computer, WiFi,  Biosimilars, NERD, GERD, e-mail, MR, CT,… dann folgen Beispiele, wie man sich mit „apple watch“ dauernd monitieren kann, Temperatur, Puls, = Big Data. – Er hat „apple“/ Apps  mitentwickelt, .. später ist er draufgekommen, dass es 9 Mio „developers“ gibt. .. auch das Erdbeben in Napa hat sich vorhersagen lassen..

Spotlight Presentations: Ein neues Sitzungsformat, der Vortragende steht auf der Bühne , spricht „offensichtlich“ frei, .. ich nehme an, er sieht die Powerpoint-Präsentation auf seinem I-Phone/Tablet – das Auditorium sieht die Powerpoint – Präsentation „normal“ auf der „Bildfläche“ , aber hinter dem Vortragenden. – Das ergibt insg. eine spannende Präsentation, eine bessere Interaktion mit dem Publikum,..
Themen waren „Netze in der Gynäkologie“ – das Thema war durch diese neue Präsentationsart auch für den Chirurgen interessant!,
„Pudendus-Neuralgie“ (und der Leidensweg einer einzelnen Patientin, i.e. Kasuistik), „Minilaparocopy“ (Carvalho) mit 1 mal 11mm Trokar und 3 mal 3mm Trokaren,.. schließlich auch CliplessCholecystectomy: Duct.cysticus Ligatur, Art.cystica Koaguation !.
Ansonsten fiel auf, dass sich die Vorträge wiederholten (Gefahren des Zuganges, Darm- und Gefäßverletzungen, Komplikationen und deren Vermeidung, Adhäsionen und Adhäsiolyse, Schmerzen, N.pudendus, angewandte Energie wie Ultraschallversiegelung, Ligasure). Diese Vorträge fanden dann oft noch ein drittes Mal am Freitag statt.

Sitzung „What makes a good surgeon?“ der NESA über Thematiken wie Ausbildung, moralische Aspekte (Michael Stark, Berlin, der Gründer und Mentor der NESA)  Robotics  (Farr Nezhat, New York), mathematische Modelle (Prof.Mynbaev aus Moskau) und innovative Instrumente.

Lunch-Symposium: über „AutoLap Empowering Robotic Surgery“ by  Dennis Feldman-Sr. and MST (Medical Surgery Technologies Ltd.), das ist ein System, das image-guided die Kamera so positioniert, dass der Chirurg das sieht, was er gerade operieren möchte.

Am 3. Kongresstag (Freitag) gab es noch eine Präsentation eines Gynäkologen (Harry Rein), was man mit dem erworbenen Geld machen kann.

Außerdem freie Vorträge in ca. 4 Säalen (parallel, ohne Programm,..!!), darunter Reflux: Adeno-Ca hat 600fachen Anstieg erfahren, Screening notwendig, mit transnasaler Gastroskopie: schnell, sicher, keine Anästhesie, mit Telemonitoring, n=18, davon 5 fehlerhaft (??)
Nebenschilddrüse mit Robotik
Transaxilläre Thyreoidektomie

Spotlight-Vorträge: Narbenhernie mit (!)biologischem Netz rekonstruiert, noch dazu in Interlay-Technik (Interposition!!) – das ist obsolet!!, aber keine Diskussion,.. im Vordergrund der Präsentation dürfte die durch eine spezielle Software maßgeschneiderte Größe des Meshes gewesen sein.
Ein weiterer Vortrag war über Nervenregeneration, sehr gut, auch durch das neue Format Spotlight, s.o.
Alan Wetter, Vortrag über die Homepage der SLS, SLS-Blog, Artikel, auch Textbook, .. JSLS (full downloads), 1. open access Pub Med
Kim aus Korea (Gynäkologie): macht 93% in single Port, 47% der Papers in single Port und Gyn. sind von Koreanischen Autoren.
Single Incision lap.scopic Choledochusrevisionen, n=106 aus Taiwan in 3 ½ Jahren, davon 61 Choledochotomien.
Das Verzeichnis der „Faculty“ bestand aus ca. 200 Namen und ist nicht gerade übersichtlich. Die meisten von den aufgeführten waren nicht beim Kongress, dafür findet man die Namen vieler Hauptredner nicht.

 

Nachlese VISZERALMEDIZIN 2016

gleichzeitig Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)

danke an Prof. Tuchmann für die Zusammenstellung

Magencarcinom, laparoskopisch operiert: Vortrag aus Niederlande: Anastomose Seit-Seit, Ösophagojejunostomie (kommt aus der Adipositaschirurgie!); 32 Lymphknoten entfernt, davon 22 befallen; Flüssigkeit per os am Operationstag

Vortrag Kaya Ludwig: Macht nach Gastrektomie ebenfalls Seit- zu Seit-Anastomose und belässt dabei eine kleine Manschette der Cardia. Meint, wenn diese etwas livide ist, mache es auch nichts!! – heftige Diskussion! Diskussion: In den Niederlanden wird eine PET-MRI gemacht statt eines CAT-Scans; es würde zu viel operiert! – Senninger vermisst die onkologische Exploration.

Sitzung über Reflux: Erfahrungen mit elektrischer Stimulation (Endo-STIM): Etwa 20% aller Patienten kommen dafür in Frage. Erfahrungen mit dem Magenband (LINX): Darf nicht bei großen Hiatuhernien gemacht werden.
Hiatushernien über 2 cm sollen operiert werden (kein Endo-STIM!); 80% Nissen, 20% Toupet.
Es wird Tom De Meester zitiert: Von allen Refluxpatienten werden 1% operiert; allerdings sind 30% mit PPI´s nicht zufrieden.
Bonavina wird zitiert: 44 Fälle in zwei Jahren (LINX); Fuchs (Frankfurt) hat 15 Fälle operiert. Empfehlung, nur Fälle mit minimaler oder keiner Hiatushernie mit LINX versorgen; es ist nur ein Fall einer Penetration des Metallringes bekannt geworden (nicht wie bei AngelChick).
Sehr guter Vortrag von Pointner (Zell am See) über Refundoplicatio: Pointner empfiehlt als Reeingriff immer die Fundoplicatio: Keine Mortalität; er hat lediglich 42 Teilresektionen des Fundus gemacht und 16 Collis-Operationen (Ösophagusverlängerung). Insgesamt hat Pointner 477 Reeingriffe bei 390 Patienten durchgeführt. Indikation war nur die schlechte Lebensqualität der Patienten. Ein zusätzliches Netz hat er ab einer Defektgröße von 5,5 cm2 eingelegt. Es wird Parietex (beschichtet) verwendet; früher hat es schwere Netzkomplikationen gegeben, in diesen Fällen ist das Netz wie zu „Beton“ geworden. Indikationen sind: 1. Reflux, 2. Dysphagie. Der Shortösophagus ist ein Problem. Es gibt eine Metaanalyse von Furnée, J. Gastrointest. Surg. 2009; Letalität 0,9% beim Reeingriff.
Guidelines gibt es von der EAES und der SAGES.
Es gibt noch eine HILL-Klassifikation, die sei gut.
Beat Müller-Stich aus Heidelberg verwendet kein Netz, daher auch kein LINX, weil das ein Metallfremdkörper ist.
Stein aus Nürnberg über Merendino – Operation als letzter Ausweg, … Fundusresektion nach Hunter, die entspricht einer funktionellen Ösophagusverlängerung, also einem Collis, Stein hat 35 Merendino-Operationen gemacht.
Literatur: BJS 2007; 94: 198, Autor: Lundell mit einem 7 Jahre Follow-up.

Sitzung komplexe Hernien: Rezidivhernie (Leiste): Wenn man anterior (z.B. Lichtenstein) operiert hat, dann müsse man posterior (z.B. TAPP) nachoperieren! Umgekehrt: Wenn man posterior operiert hat, kann man auch postoperativ nachoperieren.

Ischämische Orchitis: Diese tritt in 3% bei Lichtensteinoperation auf, in 5% bei Rezidivhernien.
Eine Definition: Fehler = BIAS zum Quadrat + Variabilität…
Dietz (Würzburg) über Narbenhernie: Wir brauchen individuelle (mehrere) Netze.

Gemeinsame Sitzung DGAV und ÖGCH: Vorträge aus Ö: Grünberger, Öfner und Weitzendorfer, aus D: Lang, Piso und Raab über Grenzen der Chirurgie beim metastasierten kolorektlaen Karzinom; 30-40%  5-Jahresüberleben möglich. Extrahepatic disease: Lungen Mets sollen reseziert werden. Peritonektomie sinnvoll. Lokalrezidive nach Vorbehandlung und TME äußerst komplex und mit geringem Erfolg (außer Anastomsoenrezidiv) operabel.

Highlights Viszeralmedizin:
Gastroenterologie und Hepatologie: Hepatitis C: Interferon und Ribavirin.
Primär biliäre Cholangitis (PBC): Das war früher die biliäre Cirrhose, und da gibt es die Obeticholsäure (damit ist Vorsicht geboten!).
Dann gibt es noch Publikationen über NASH; und dann  noch Leitlinien über Cholecystektomie: Akute Cholecystitis mit Gallengangsbeteiligung soll innerhalb von 24 Stunden ERCP erhalten, innerhalb von 72 Stunden soll laparoskopisch cholecystektomiert werden.
Bei biliärer Pankreatitis nach Stabilisierung (2-3 Tage) bereits laparoskopische Cholecystektomie, weil später (3-4 Wochen Wartezeit) viel schlechtere Ergebnisse erzielt werden, z.B. rezidivierende Kolik in 50%.

Pankreascarcinom: Neoptolemos wird zitiert: Eine Kombination von Gemcitabine und Capecitabin gibt eine 5-Jahresüberlebenszeit von 28% gegenüber 16% bei Gemcitabine allein.
Frühdiagnose des Pankreascarcinoms: Es gibt einen Tumormarker, das sogenannte Cell-Free-DNA.
Neuroendokrine Tumore: Da gibt es Everolimus.
In der Diskussion sagt Germer: 2 Millionen Menschen kommen in Deutschland für eine Adipositasoperation in Frage, aber nur 10 000 pro Jahr können operiert werden. Das sei ein Skandal!

Vortrag Prof. Ghadimi über Highlights aus der Ösophagus- und Magenchirurgie:
Beim Ösophaguscarcinom gibt es eine multimodale, neoadjuvante Studie (CROSS-Studie) aus Holland, 800 Fälle, neoadjuvant versus nur Operation; beim Plattenepithelcarcinom sind die Unterschiede größer zu Gunsten der neoadjuvanten Gruppe.
ESOPAC-Studie (noch von Prof. Hopt eingebracht), mit der Fragestellung, ob eine Radiotherapie allein reicht, gegenüber einer neoadjuvanten Radio- und Chemotherapie?
Studie aus Schweden (Lagergren): 1800 Ösophagektomien, die Mortalität ist von 8 auf 3% zurückgegangen durch Zentrumsbildung (mehr als 15 Resektionen pro Jahr).

Rektumcarcinom: Hier ist eine Studie bemerkenswert ob ein Watch and Wait beim Rektumcarcinom allein reicht, wenn es durch Radiochemotherapie zu einer kompletten Remission gekommen ist.
Complete Response 30/260 !!!; ein kleiner Tumor reagiert besser, ein gut differenzierter Tumor reagiert auch besser auf die neoadjuvante Therapie.
Was ist die beste Latenzzeit zur Operation?: In Göttingen sind es 4-5 Wochen; beim Ösophagus sollte man möglichst lange warten.

Laparoskopische versus offene Operation (Rektum): Studie in New England Journal of Medicine: Kein Unterschied, beim Stadium III ist laparoskopisch etwas besser; beim tiefen Rektum ist laparoskopisch echt besser! In der Diskussion wird die Color II-Studie zitiert (Heidi Nelson): Vorsicht mit Laparoskopie!
Dann gibt es noch eine Arbeit von Lagergren, in der gezeigt wird, dass am Montag und Dienstag operierte Patienten bessere Ergebnisse haben als am Mittwoch, Donnerstag oder Freitag operierte (!?).

Highlights der Endoskopie-Publikationen: Barrett: ESD ist nicht besser als EMR, hat aber mehr Komplikationen.

Für die Darmvorbereitung ist eine Split-Dose besser!
Coloskopie-Screening (n=90 000) in Skandinavien, Niederlande und Polen: CO2 ist besser als Luft, weil CO2 rascher resorbiert wird.

Sitzung der CAMIC, How i do it:
Fürst aus Regensburg über konventionelle laparoskopische Rektumresektion; da gibt es ein Video in Langenbecks Archivs für Chirurgie.
Ein Herr PD Dr.Mann aus Bochum über Robotic-Rektumresektion; er braucht kein TA-TME.

Was jeder wissen sollte

Sepsis-3: Neue Definition stellt Organversagen in den Mittelpunkt

Im Zentrum steht der SOFA-Score (Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment), der das Organversagen in den Mittelpunkt rückt. Ein qSOFA-Score („q“ für quick) soll ein Screening ohne Labortests erleichtern und ist für Kliniker leicht zu erkennen. Die SIRS-Kriterien zu der systemischen Entzündungsreaktion des Körpers wurden gestrichen. Die alte Definition unterschied zudem zwischen schwerer Sepsis (bei Vorliegen von Organversagen) und einem septischen Schock (beim Abfall des Blutdrucks).

Definition der Sepsis-3: „lebensbedrohliche Organdysfunktion aufgrund einer fehlregulierten Körperantwort auf eine Infektion“

SOFA sechs Kriterien:
Atmung,
Koagulation
Leberfunktion
Herzkreislauffunktion,
Glasgow Coma-Scale
Nierenfunktion

qSOFA drei Kriterien:
Abfall des systolischen Blutdrucks auf 100 mmHg oder weniger
eine Bewusstseinsveränderung
Anstieg der Atemfrequenz auf über 22 pro Minute

European Society of Intensive Care Medicine und Society of Critical Care Medicine Jahreskongress der Society of Critical Care Medicine in Orlando 2016
Singer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810.
Entwicklung der Kriterien: Shankar-Hari M et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock. For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:775-87
Validierung: Seymour CW et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315:775-87

Nachlese 123. Fortbildungsseminar – periop. Flüssigkeitstherapie

Flüssigkeitstherapie: Volumen & Bilanzierung 

Doz. Dr. Martin Dünser
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Universitätsklinik Salzburg und PMU

1. Wann muss ich Volumen geben? 

Die Indikation zur Gabe von Volumen ist das Vorhandensein einer systemischen Minderdurchblutung, welche durch einen Volumenmangel bedingt ist. Eine systemische Minderdurchblutung kann am besten klinisch diagnostiziert werden. Wichtig ist, dass der Blutdruck ein sehr schlechtes Maß für die Gewebedurchblutung darstellt. Viele Patienten sind minderdurchblutet, obwohl sie (noch) einen normalen Blutdruck aufweisen. Daher hat es sich klinisch bewährt, eine systemische Minderdurchblutung als das Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Zeichen zu definieren:

• Hautmarmorierung oder schlechte periphere Perfusion (z.B. kalte Hände/Füsse)
• Kaltschweißigkeit
• Oligurie
• erhöhtes Laktat (>2 mmol/L oder >18 mg/dL)
• erniedrigte zentral-/gemischtvenöse SO2 (<60%)
• Verwirrtheit/Unruhe

Ist ein Patient adäquat durchblutet (d.h. ist nur eines oder keines der oben genannten klinischen Zeichen vorhanden) besteht KEINE Indikation zu einer Volumentherapie. Häufig verwendete Trigger für eine Volumentherapie (z.B. tiefer ZVD, Anstieg des Blutdrucks auf Volumengabe, „Swing“ in der Arterienkurve, sonstige Zahlen und Meßwerte) stellen alle keine Indikationen für eine Volumengabe dar solange eine adäquate systemische Gewebedurchblutung besteht.

2. Wem darf ich trotzdem kein Volumen geben? 

Patienten, welche eine eingeschränkte Herzfunktion aufweisen, sollten kein weiteres Volumen erhalten, welches sie nicht ins arterielle System pumpen können (=fehlende Volumenreagibilität). Die Flüssigkeitsgabe erhöht bei Patienten mit fehlender Volumenreagibilität lediglich die kardialen Füllungsdrücke und verursacht Organdysfunktionen (bei Rechtsherzversagen: Leber-/Nierenstauung/-dysfunktion; bei Linksherzversagen: Lungenödem/-stauung). Daher ist es entscheidend, Volumen nur Patienten zu verabreichen, bei denen eine Volumenreagibilität besteht. Die Abschätzung der Volumenreagibilität ist auch mit unterschiedlichen Methoden nicht sicher möglich. Die Klinik (Halsvenenstauung, obstruktive Atmung bei Lungenstauung) ist nur im Extremfall (Lungenödem) aufschlussreich. Andere Methoden (Herzultraschall, Atemschwankungen der Vena cava inferior im Ultraschall u.v.m.) sind zwar sensitiver und spezifischer bei der Vorhersage der Volumenreagibilität, letztlich aber auch nie 100% sicher. Die einzige definitive Methode zur Abschätzung der Volumenreagibilität ist der Volumentest. Dabei wird (eine kleine Menge) Flüssigkeit 2

unter kontrollierten Bedingungen und engmaschiger Überwachung verabreicht und getestet, ob eine Volumengabe zu einer Verbesserung der Kreislaufsituation und insbesondere der Gewebedurchblutung führt (siehe Punkt 4).

3. Wie und was gebe ich? 

Hypovolämie und Hypervolämie schaden, insbesondere im perioperativen Setting (Cave: Hypervolämie und pulmonale bzw. gastrointestinale Komplikationen sowie perioperative Mortalität!). Daher ist das Erzielen einer Normovolämie entscheidend. Dieser Zustand ist jedoch häufig eine Gratwanderung und dynamisch (d.h. bei vielen Zustandsbildern wie z.B. der Sepsis, Pankreatitis, etc. kommt es zumeist durch ein Kapillarleck zu einem anhaltenden Volumenbedarf, d.h. die Hypovolämie tritt immer wieder erneut auf auch wenn sie wenige Stunden zuvor bereits ausgeglichen wurde). Entscheidend hierbei sind das rasche Erkennen einer Hypovolämie-bedingten Minderdurchblutung (siehe oben) und die rasche Volumengabe. Um eine Hypervolämie zu vermeiden hat sich die Verabreichung von Flüssigkeit in kleinen Portionen (50 mL z.B. mit Perfusorspritze oder 250 ml-weise) bewährt. Wichtig ist nach jeder Volumengabe zu überprüfen, ob 1) noch eine Gewebeminderdurchblutung besteht bzw. (sollte eine solche fortbestehen) 2) der Patient von der Volumengabe profitiert hat.

Die Art der Flüssigkeit ist in den meisten Fällen wahrscheinlich weniger entscheidend als die rasche und nachhaltige Herstellung einer adäquaten Gewebedurchblutung. Grundsätzlich gilt, dass synthetische Kolloide (insbesondere Hydroxethylstärke, z.B. Voluven®) verglichen mit Kristalloiden zu einer Verschlechterung der Organfunktionen (Niere, Gerinnung) und Mortalität bei kritisch kranken Patienten führt. Daher sollten diese vermieden werden. Albumin kann verwendet werden, ist aber teuer. Bei Patienten mit Schädelhirntrauma ist es kontraindiziert; bei Patienten mit Sepsis evtl. vorteilhaft. Unter den Kristalloiden könnten Chlorid-arme Infusionslösungen (sog. balancierte Lösungen wie Ringer-Laktat, Elomel isoton) der isotonen Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) überlegen sein. Dies spielt allerdings bei moderaten Volumenumsätzen (Plusbilanzen bis 3-4 L) keine klinisch relevante Rolle.

4. Wie überprüfe ich, ob mein Volumen was nützt? 

Führt eine Volumengabe zu einer positiven Antwort soll weiter Volumen verabreicht werden. Eine positive Antwort kann durch rasche Parameter innerhalb weniger Sekunden bzw. Minuten nach Volumengabe erkannt werden. Solche raschen Indikatoren sind zum Beispiel ein Anstieg des Blutdruckes, des Herzzeitvolumens oder der zentralvenösen Sättigung bzw. ein Abfall der Herzfrequenz. Zeichen für eine ausbleibende Antwort bzw. sogar nachteilige Effekte sind fehlende Veränderungen in oben genannten Parametern gepaart mit einem Anstieg der Füllungsdrucke (z.B. zentraler Venendruck) oder Verschlechterung der Klinik (z.B. Lungenödem). Langsame Parameter (z.B. Verbesserung der peripheren Perfusion, rückläufige Hautmarmorierung, sinkendes Laktat, ansteigende Harnausscheidung) benötigen 20-60 Minuten, um vorteilhafte Auswirkungen einer Volumengabe widerzuspiegeln. Auf diese sollte geachtet werden, wenn die raschen Parameter der Volumenantwort keine Klärung der Situation ermöglichen. 3

5. Wie lange soll ich Volumen geben? 

Wiederholte Volumengaben sollten solange erfolgen bis die systemische Gewebedurchblutung adäquat ist. Das Erkennen einer adäquaten systemischen Gewebedurchblutung erfolgt primär klinisch und erfolgt vice versa zum Nachweis einer systemischen Minderdurchblutung (siehe oben). So liegt eine adäquate Gewebedurchblutung vor wenn nur noch einer oder keiner der oben genannten Parameter vorhanden ist.

6. Wie bekomme ich das ganze Wasser wieder raus? 

Nachdem eine Normovolämie wieder dauerhaft (z.B. über 24 Stunden) hergestellt wurde (siehe oben: CAVE – dynamischer Verlauf bei vielen Erkrankungen solange ein Kapillarleck besteht), gilt es, das zugeführte überschüssige Wasser wieder aus dem Körper zu eliminieren. Je ausgeprägter das Kapillarleck war und je höher die kumulative Flüssigkeitsbilanz desto ausgeprägter ist diese Notwendigkeit. Zum Erreichen einer Negativbilanz gilt es auf der einen Seite die Einfuhr zu rationalisieren (z.B. max. 1,5-2 L/d Flüssigkeit zuführen; dabei auf versteckte Flüssigkeiten wie in Antibiotika, Kurzinfusionen, Analgetika achten!) und auf der andere Seite aktiv dem Körper Wasser zu entziehen. Hierzu werden entweder

Nachlese JT 2015 ACO-ASSO

Die Thyreoidektomie en principe beim Minimal invasiven – Follikulären Schilddrüsenkarzinom (MI-FTC) – ein PRO

Evelyne Bareck – LK Oberpullendorf (Evelyne.Bareck@krages.at)

In der dritten Auflage des ACO ASSO Manuals 2011 wurde das follikuläre bzw. oxyphile follikuläre Karzinom bereits in 2 Subtypen, nämlich einerseits in das MI-FTC mit ausschließlicher Kapselinvasion und ohne Angioinvasion bzw. in jenes mit limitierter (<4) Angioinvasion, andererseits in das ausgedehnt invasive follikuläre Karzinom und das oxyphile follikuläre Karzinom, eingeteilt. Als Therapie für das MI-FTC mit ausschließlicher Kapselinvasion wurde eine Hemithyreoidektomie, bei Kapsel- und limitierter Gefäßinvasion die Thyreoidektomie ohne Lymphadenektomie und folgender Radiojodtherapie angegeben.

Zur SEER Database korrelierend sehen wir, dass das wirkliche MI-FTC deutlich seltener auftritt, als das WI-FTC (1:3), trotz nahezu identer Geschlechts- und Altersverteilung. Allerdings treten nur bei 0,5% aller MI-FTC Patienten Fernmetastasen bzw. in 0,9% Lymphknotenmetastasen auf. Das Gesamtüberleben der MI-FTC Patienten liegt deutlich über dem, der restlichen US Gesamtpopulation. Klinisch relevant als beeinflussender Faktor für das Gesamtüberleben, bzw. das erkrankungsfreie Überleben ist laut Podda et al., ähnlich den publizierten Daten von Machens et al., der Durchmesser des Tumors > 4 cm, gefolgt vom TNM Stadium III-IVa mit einer deutlich erhöhten Odds Ratio, bzw. Signifkanz. Erst sekundär kommt die Gefäßinvasion bzw. die AMES Risikostratifizierung zu tragen.

Die Frage nach dem Ausmaß der chirurgischen Strategie versuchen Sugino et al. in einer rezenten Arbeit zu klären, indem sie Pat. mit und ohne komplettierende Thyreoidektomie vergleichen. Alle Patienten mit einer Thyreoidektomie wurden einer ablativen Radiojodtherapie zugeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Fernmetastasierungsrate altersabhängig steigt, weswegen diese Arbeitsgruppe die Thyreoidektomie mit folgender Radiojodablation ≥ dem 45. Lebensjahr empfiehlt, angelehnt daran, dass in der komplettierten Gruppe (n=101) keiner der Patienten an der Erkrankung verstarb, wohingegen in der Vergleichsgruppe (n=223) der nicht komplettierten Patienten 7 an einem Tumorprogress verstarben.

Auch D’Avanzo zeigt in seinen bereits 2004 publizierten Daten einen deutlichen kumulativen Überlebensvorteil, der seiner Definition nach, wirklich nur auf minimal invasive Karzinome, gegenüber dem moderat invasiven und weit invasiven FTC zutrifft. Die 10-Jahresüberlebensdaten für das MI-FTC liegen bei 97,8%, für das moderat invasive FTC bei 80% und für das WI-FTC bei 37,5%.

Konkludierend muss in Anlehnung an die Deutschen Leitlinien für die Therapie der malignen Schilddrüsenerkrankung, speziell des MI-FTC, festgehalten werden, dass eine komplettierende Chirurgie im Sinne einer Thyreoidektomie  nur bei nachgewiesener Angioinvasivität unabhängig von der Anzahl der Gefäßeinbrüche zu verfolgen ist. Andererseits ist bei nachgewiesener Angioinvasion die primäre oder sekundäre Thyreoidektomie ohne Lymphadenektomie mit postoperativer Radiojodtherapie sehr wohl zu empfehlen. Noch detaillierter empfiehlt die ESES in ihrem Consensus Report 2014 eine Komplettierung des MI-FTC ab einem Alter von 45 Jahren, einem Tumordurchmesser über 40 mm, nachgewiesener Angioinvasivität, makroskopisch und radiologisch suspekten Lymphknoten und dem Vorliegen von Fernmetastasen bei Erstdiagnose.

Literatur:

Goffredo P. et al; Can Minimally Invasive Follicular Thyroid Cancer be approached as a Benign Lesion Ann Surg Oncol (2013) 20:767-772
M. Podda et al; Follicular thyroid carcinoma: differences in clinical relevance between minimally invasive and widely invasive tumors. WJSurg Oncol (2015): 13:193
A. Machens et al; The Prognostic Value of Primary Tumor Size in Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma – A Comparative Analysis Cancer June 1, 2005 / Volume 103 / Number 11
K. Sugino et al; Does Completion Thyroidectomy Improve the Outcome of Patients with Minimally Invasive Follicular Carcinoma of the Thyroid? Ann Surg Oncol (2014) 21.2981-2986
A. D‘Avanzo, OH Clark et al; Follicular Thyroid Carcinoma: Histology and Prognosis. Cancer March 15, 2004 / Volume 100 / Number 6
G. Dionigi et al.; Minimally invasive follicular thyroid cancer (MIFTC) – a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons; Langenbecks Arch Surg (2014) 399:165-184