47. World Congress of Surgery 2017 in Basel, 13. bis 17. August

Besten Dank an den Generalsekretär der ÖGCH, der diesen Bericht verfasst hat!

Die International Society of Surgery/Société Internationale de Chirurgie (ISS/SIC) veranstaltet alle zwei Jahre, im August, ihren Weltkongress, den einzig echten Weltkongress für Chirurgie. Außerdem gibt die ISS/SIC das World Journal of Surgery heraus, derzeitiger Impact Faktor 2,6 (Fünf-Jahres IF 2,9). Der Weltkongress beinhaltet nicht nur Sitzungen der ISS/SIC sondern auch ihrer sogenannten Collective Member Societies (Endokrinchirurgen, Trauma und Intensivmedizin, Metabolism und Nutrition, Brustchirurgen, International Society for Digestive Surgery und Anästhesisten). Zusätzlich „Partner Societies“: z.B. Assoc. Academic Surgery, American College of Surgeons, Assoc. Women Surgeons, EAES, FELAC (Lateinamerika), .. Schweizerische Ges.f.Chirurgie.. –  Außer 209 Sitzungen gab es noch eine Posterausstellung (N = 426) und eine Industrieausstellung; es gab bis zu zehn Parallelsitzungen.

In der Folge sollen wichtige Inhalte des Kongresses und chirurgische Innovationen berichtet werden, wobei die Auswahl (siehe oben) nur situativ sein kann.

Ösophaguserkrankungen gutartig (P.M. Fisichella, USA):

Refluxerkrankung, Achalasie:

obligate Diagnostik:  Klinik, Röntgen, Endoskopie, ph-Metrie, Manometrie

Diagnostik selektiv:  Gastric Emptying Studies, Impedanz

Faktoren für den Erfolg einer Fundoplicatio sind:

1. typische Symptome, 2. Ansprechen auf PPI, 3. positives pH – Monitoring

S. Ozawa aus Japan über Achalasie: High Resolution Manometrie ist beweisend, pH- Monitoring ist gut. Die Chicago Classification of esophageal Motility Disorders wird zitiert. Prävalenz der Achalasie = 1 : 100.000.  – Therapie: pneumatische Dilatation, Lap.skop. Heller‘ Myotomie + Dor’sche Fundoplicatio (anteriore Fundoplicatio), POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy)

 Refluxchirurgie von G. Fried (McGill University Montreal): Beste Ergebnisse der Fundoplicatio durch Selektion; Klinik: Sodbrennen, Regurgitation, Ansprechen auf PPI’s. –  Bei klassischer Klinik und Endoskopie ist die Manometrie verzichtbar! – Bei klassischer Symptomatik und normaler Endoskopie soll zusätzlich 24 Stunden ph-Metrie und Impedanz gemacht werden. Die Gastroskopie soll nach Absetzen der PPI’s (zwei Wochen) wiederholt werden

Folgezustände/Komplikationen nach Nissen‘ Fundoplicatio:

Gas Bloat Syndrom bis 85 %, Diarrhoe 18-33 %, Rezidiv 10-60 %

Versagen der Fundoplicatio, von M.G. Patti, USA:

auf die Geschichte der Fundoplicatio wird hingewiesen 1956 Nissen, 1967 Rosetti, später Tom DeMeester, erste lap.skop. Fundoplicatio durch Dallemagne.

Die Fundoplicatio nimmt in den USA insgesamt ab.

Gründe für das Versagen der Fundoplicatio sind:

1. falsche Indikation, 2. mangelndes präoperatives work-up (Abgrenzung zur Achalasie!), 3. Wahl der richtigen Operation, 4. Nicht-einhalten der richtigen Operations- schritte.

Auf die Selektion kommt es an (s. auch Fisichella und Fried), so soll bei normaler 24- Stunden pH-Metrie nicht operiert werden. Manometrie ist notwendig, um Achalasie und Motility Disorders auszuschließen. Adipösen soll er zu einer Magen-Bypassoperation geraten werden, das diese sowohl gegen den sauren als auch den duodenalen Reflux wirkt.

Publikation über „Failed Fundoplicatio“ siehe auch Arch.Surg. 1999: 134, 809. „Slipped  Nissen“:  Magenmanschette auf Magen gelegt, d.h. die Magenmanschette ist  zu tief angelegt. – Nissen ist nach wie vor die häufigste Operation. –

Aber: Nissen versus Toupet (systematisches Review und Metaanalyse): High Level Evidence spricht eher für Toupet.  Bei Motility Disorders ist die Toupet-Operation indiziert.

Zusammenfassung:. Aufklärung ist wichtig (Erwartungshaltung des Patienten !), auch über Komplikationen. Patientenselektion.

Antirefluxchirurgie und Barrett von F.A. Herbella, Brasilien:

von der Fundoplicatio soll mehr Gebrauch gemacht werden!, zusätzlich zur Behandlung des Barrett.. Nataniel Soper bestätigt das: 80-97% % gute Resultate mit Fundoplicatio.

Barrett Ösophagus, High Grade Dysplasie (HGD) und Endoskopische Therapie von N. Shaheen, USA:

RFA (Radiofrequenzablation) ist Methode der Wahl, AIM-D Trial, n=127, 75% der Fälle in Praxen/Niederlassung behandelt. Lit. s. Shaheen, NEJM 2009.

1,8 % Komplikationen, hauptsächlich Strikturen. Bei Nodular disease ist EMR (Endomucosaresektion) indiziert.  Insgesamt unter 5500 Fällen nur zwei Perforationen.

LGD (Low Grade Dysplasie): Observe or resect!

Flat HGD:  RFA!  –  Wenn die Läsion zu tief ist  (alles über sm1), dann ist die Ösophagektomie zu überlegen. –  m1 bis m3 haben eine Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasierung von 1 bis 3 % – sm2 – sm3  bereits 36-54 % Lymphknotenmetastasen.

HGD ist eine endoskopische Indikation bei ausreichender Expertise und vorhandenem Follow-up. Bei Submucosa-Beteiligung ist Endoskopie kontraindiziert !

M.G.  Patti,USA: Chirurgische Behandlung von Barrett und HGD

Bei HGD ist die Wahrscheinlichkeit eines invasiven Karzinoms 40 %. –  HGD und T1a  ist eine endoskopische Indikation, aber nur durch  Experten und Follow-up bis fünf Jahre hinsichtlich Rezidivs oder Karzinom. Hingegen ist die Ösophagektomie zu überlegen, wenn keine endoskopische Expertise vorhanden ist oder ein Follow-up nicht möglich ist oder eine multifokale Erkrankung vorliegt. –

Es gibt 24 vergleichende Studien transthorakale vs. transhiatale Ösophagektomie.

1990-1994:  88 % der Spitäler in Kalifornien machten zwei(!!)  Ösophagektomien pro Jahr. Patti selbst macht keine transhiatalen Operationen mehr, wegen häufiger Strikturen. –  Beim transthorakalen (4.ICR) Vorgehen gab es bei 100 konsekutiven Patienten zwei Insuffizienzen. – Der abominelle Teil wird laparoskopisch gemacht. Forderung nach High Volume Centers und Teamwork.

Multimodale Therapie (H. Matsubara, Japan):

in Japan 3-field Lymphadenektomie am Hals, Mediastinum und im Bauch.

Bei sm2 sind 37 % Lymphknotenmetastasen wahrscheinlich, bei sm3 mehr als 60 % Lymphknotenmetastasen. – In Japan gibt es ein großes Ösophaguskarzinomregister mit über 27.000 Fällen und 12.000 Ösophagektomien. Das Ösophaguskarzinom in Japan hat eine 5-Jahres Überlebensrate von 40 %.

S.Y.K. Law aus Hongkong:

Die Anzahl der entfernten Lymphknoten ist prognostisch wichtig; extended Lymphadenectomy = Vorteil. –  Bis zu 60% postop. Rekurrensparesen,  davon sind wieder 60 % reversibel.  Law verwendet ein Nervenmonitoring wie bei der Schilddrüsenchirurgie.   Minimalinvasive Technik ist genauso gut wie offene. Chemotherapie: N = 175, ein Downstaging war in 75 % möglich. Bei AEG 1 und 2 (nach Siewert) ist eine Lymphadenektomie des oberen Mediastinums wichtig, bei thorakaler Lokalisation kommt eine cervicale Ly.adenektomie nur in ausgewählten Fällen infrage.

Behandlung des Karzinoms des ösophago-gastralen Überganges Vortrag von L. Ferri, McGill University Montreal:

Bei der Operation soll eine Balance zwischen onkologisch maximal und physiologisch minimal eingehalten werden.

Vergleichsstudie 167 Fälle transhiatal vs. transthorakal (Sasako, Japan).

Habitus der Patienten im Osten (Japan) sehr different zu denen im Westen (BMI!!). Ein „Taylored Approach“ ist gefragt.

Ferri macht auch Proximale Resektionen: Vorteile sind weniger Anämie, weniger Gewichtsverlust. Reflux sei auch kein Problem durch Verwendung von PPI. Onkologisch ist die proximale Resektion gleichwertig.

Nicht min.-invasiv sollte operiert werden bei Bulky Tumor, massiver Lymphknotenmetastasierung, Siegelringzellkarzinom. Ev. Ausdehnung auf abdomino- linksthorakalen Zugang.

Als Conduit eignen sich Magen, Colon, Jejunum. –  Die Insuffizienzrate liegt zwischen 6 und 8 % bei allen Operationstypen. R0-Resektion bei mehr als 90% (alle Op.arten)

Magenkarzinom:

Multimodale Therapie von L. Ferri, Canada, McGill University Montreal:

Radiotherapie adjuvant ist vorteilhaft bei inadäquater Lymphadenektomie oder positiven Resektionsrändern (Dutch National Registry),

Adjuvante Chemotherapie: japanische Studie 2007 in NEJM publiziert: 70 % versus 60 % (Surgery alone) Überleben.

Neoadjuvante Chemotherapie: Frage nach Down-Staging?, Toleranz?, Resektion im Gesunden?

Magic Trial; ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) Literatur Cunningham 2006: 35 versus 25 % überleben, aber Epirubicin ist kardiotoxisch, Docetaxel ist besser. Nachteil bei 5-FU, dass es 63 Tage gegeben werden musste,

Studie von Ferri: Taxoter statt Epirubicin: 86 konsekutive Patienten.

Ösophagus und Magen-Karzinom: N = 716: ECF versus FLOT (Docetaxel, Oxaliplatin, Leucoverin, 5-FU).

Biologicals: Herceptin, Panitumumab, mTor-Everolimus, Avastin, Ornetuzamab sind (?)vielversprechend für selektive Patienten.

 

Stellenwert der Lymphadenektomie von Y. Kodera,Japan:

mindestens 15 Lymphknoten sollten entfernt sein.

Lit. bei Bonenkamp, NEJM 1999, Cuschieri et al, Brit.J.Cancer, 1999: kein Unterschied zwischen D1 und D2

Songun, Lancet Oncol 2010: sehr wohl Unterschied in der Mortalität: 25 versus 35 % (D1 versus D2)

Degiuli, Italienische Studie, Brit.J.Surg. 2014, kein Unterschied D1 versus D2

Wu et al Lancet Oncol. 2006 Unterschied (!) 40 versus 50 % DFS (disease free survival) D1 versus D2

USA (Randle) Anzahl der resezierten Lymphknoten 17,1 (D1) versus 21 (D2), aber Mortalität (!!?): 4,9 % bei D1 Lymphadenektomie (Bias !! – das waren wohl die schlechteren Patienten ) versus  1, 3 % (D2)

Sasako,Japan, NEJM 2008: auch kein Unterschied D1 versus D2, nur bei positiven Lymphknoten ist D2 besser.

Japan:  10-Jahresstudie Patienten ohne Splenektomie sind nicht schlechter als solche mit Splenektomie.

Laparoskopische Operation des Magenkarzinoms: weniger Infektionen, daher ist insgesamt die laparoskopische Operation besser. – D2-Lymphadenektomie besser als D1, aber Morbidität sollte gering sein. – keine extended Lymphadenektomie über D2 hinaus.  Splenektomie nur bei Lokalisation des Tumors an der großen Kurvatur. keine Notwendigkeit einer Bursektomie.

H.-K. Yang aus Korea über laparoskopische und robotische Chirurgie beim Magenkarzinom; in dessen Klinik werden 1054 Patienten mit Magen-Ca pro Jahr operiert bzw. 9 Operationen wegen Magenkarzinoms pro Woche. Lymphknoten Sampling gemäß der Database (Maruyama-Programm). – Studie 500 offene versus 500 laparoskopische Operationen:  Morbidität 20 % (offen)  gegen 16 % (laparoskopisch). – Derzeit werden  bei Yang (Korea) 60 % laparoskopisch operiert.

Lit. Ann.Surg.Oncol. 2015; 22, 2323: Vergleich laparoskopisch gegen Robotik

Kim/Hyung,  Ann.Surg. (weitere Lit.)

Die Angulation des Ultraschalldissektors wird als Vorteil betrachtet ; zusätzlich Fluorescence Imaging von Lymphknoten.

In Korea und Japan sind 70 % der Magenkarzinome Frühkarzinome. – Ab dem 40. Lebensjahr findet ein jährliches Screening statt, .. das Magenfrühkarzinom nimmt daher prozentual noch weiter zu!

Akute Pankreatitis:

P. Puolakkainen aus Finnland:  unterschieden wird nach aktueller Definition die milde Pankreatitis von der schweren/nekrotisierenden Pankreatitis.

Milde Pankreatitis: keine Organdysfunktion, keine lokale Komplikation. – Therapie: vermehrt Flüssigkeit geben, Analgetika; Chirurgie ist nicht notwendig, .. ev. Lap.skop. Cholecystektomie .. – Verlauf: die Erholung erfolgt in der Regel nach einer Woche.

Schwere Pankreatitis:  ist eine systemische Erkrankung, es erfolgt die Aktivierung inflammatorischer Zellen, in weiterer Folge Organdysfunktion – diese ist für die Frühmortalität verantwortlich; Die Infektion ist hingegen für die Spätmortalität verantwortlich. Die schwere Pankreatitis gehört in ein Zentrum(!!) mit Intensivstation zur Behandlung des MOF (Multiorganversagen), mit der Möglichkeit der interventionellen Radiologie und interventionellen Endoskopie. Wichtig ist frühzeitige enterale Ernährung z.B. über Jejunalsonde, Thromboseprophylaxe. – Unbedingt muss der intraabdominale Druck gemessen werden, das ist für die Frühmortalität essentiell! –  Flüssigkeitsmanagement: am besten Ringerlaktat 2500-4000 ml in den ersten 24 Stunden. Früher ist zu viel Flüssigkeit gegeben worden! – Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht zwingend notwendig, es gibt keine Evidenz dafür. Probiotika auch nicht. Eventuell Immunmodulation mit TNF-Antikörper.

Chirurgische Interventionen kommen nur infrage bei infizierter Nekrose, abdominalem Compartment Syndrom (ACS) und anderen Komplikationen.

Feinnadelpunktion (FNA) und bakteriologische Untersuchung wird nicht mehr gemacht, wegen falsch positiver und falsch negative Befunde. – Die infizierte Nekrose wird am besten min.invasiv , percutan oder transgastral, behandelt. Die offene Chirurgie kommt erst als Ultima Ratio infrage: dieses Vorgehen bezeichnet man als „Step-up Approach“ (Van Baal, Brit.J.Surg 2011).  Proaktive Drainagen seien noch besser!

Literatur: Van Grinsven aus Niederlande, Pancreas 2017,

Laparoskopische Nekrosektomie, Lit.  Freeman et al 2012,

Lit.: van Brunschot GUT 2017: minimal-invasive/endoskopische Nekrosektomie ist besser als chirurgische.

Gegen abdominelles Compartment Syndrom: nicht zu viel Flüssigkeit geben (insbesondere Kristalloide) Aszites-Drainage, Prokinetika, Dialyse, Relaxation,.. eventuell offenes Abdomen, VAC-System.

Keine eindeutige Stellungnahme zur Früh-ERCP.

Chirurgische Indikationen bei akuter/postakuter Pankreatitis sind: Pseudozysten; Darm-Perforation durch lokale Nekrose, Blutung, Fistel; .. Narbenhernien.

IPMN (Intraduktale papilläre mucinöse Neoplasie) von M. Walsh, Cleveland Clinic, USA:

Diagnostik: am wichtigsten ist die Unterscheidung Main Duct (Hauptgang-) IPMN von Side Branch (Nebengang-) IPMN. –  Main Duct-IPMN in sind zu  20-40 % maligne und sollten daher reseziert werden. Side Branch IPM  sind meist gutartig (0 – 30 %).  Diagnostisch wichtig ist  die Endosonografie in Verbindung mit Punktion (und Histologie). Wichtig ist die Unterscheidung von symptomatischen und asymptomatischen IPMNs, da Side Branch IPMN und asymptomatische Form praktisch immer gutartig ist!!

Beachte auch die worrisome features!

Lit. bei Tanaka, Pankreatology 2012 mit Algorhythmus und Guidelines.

Die Cleveland Clinic  überblickt 1344 IPMN-Fälle der Jahre 2009-2015, nur 10 % wurden operiert. Außer Hauptgang- und Seitengang-IPMN  gibt es noch den „Mixed Type“,  er auch eher operiert werden sollte.

Pankreaskarzinom:

Rolle der Endoskopie präoperativ, postoperativ und palliativ. – Die Endosonografie ist nur gut bei gleichzeitiger Gewebeentnahme ertvoll, sonst sind MRI und CT besser.

Bei Verschlussikterus hat die routinemäßige Dekompression (ERCP und Stent) schlechtere Ergebnisse als die frühzeitige Chirurgie (NEJM 2010)

Plastikstents sind billig, leicht entfernbar; selbst expandierende Stents bleiben länger durchgängig, sind teuer. –  Der duodenalen Stent spielt eine gewisse Rolle. Ganz neu sind Stents, die man durch Punktion via Magen und eine an den Magen herangeführte obere Jejunalschlinge(Führungsdraht) legt und die dann wie eine Gastroenterostomie wirken.

Jennifer Tseng, Boston,USA über den derzeitigen Stand des Pankreaskarzinoms. Literatur bei Bliss, HPB 2014 High Volume Spitäler zeitigen bessere Ergebnisse. Es gibt regionale Unterschiede, Lit. Kasumova, Surgery 2017.

Bessere Ergebnisse außer in High Volume Spitälern, auch bei jüngeren Patienten, weißen, männlichen und solchen mit höherem Einkommen. Erklärung: bei den „besser Situierten“ werden mehr Chemotherapien (neoadj.) angewendet.

Literatur Eskander, JACS 2016.

M. Bockhorn/J.R. Izbicki aus Hamburg über Pankreaskarzinom/Ergebnisse der Resektion: das Ziel ist, mehr Patienten operabel zu machen.

Lit.,.. Burdelsky, WJS: Multiviscerale Resektion, n = 55

Lit. Hartwig aus Heidelberg

weitere Lit aus Hamburg/ Izbicki und Bockhorn: Ann.Surg. N = 136

Yamming Zhou, Metaanalyse aus China,  World J. Surg 2017 oder 2016

Bockhorn in BJS:  arterielle En- Bloc Resektion ist machbar, hat aber höhere Morbidität als Bypass. Dagegen: Mollberg, Ann. Surg.: schlechte Ergebnisse ..

 

Oligometastatisches Pankreaskarzinom: Studien (sechs europäischen Zentren): das Überleben ist nur bei Lokalisation im Pankreaskopf besser, in der Resektions- Gruppe  als in der Nichtresektions-Gruppe.

Lit. s. Tachezy J. Gastrointest. Surg.: R2 Resektion ist schlecht!

Behandlung kolorektaler Lebermetastasen von P.-A. Clavien aus Genf:

Prognose ohne Therapie: medianes Überleben bei Lebermetastasen in beiden Lappen ist drei Monate, – in einem Lappen 17 Monate und bei solitärer Lebermetastase ist das mediane Überleben 22 Monate. Hingegen (historische Daten):  Operierte Fälle überlebten (damals ohne Chemotherapie) 5 Jahre zu 25 – 30% (Scheele. Nordlinger) – Das 5-Jahres Überleben mit Chemotherapie ist 40 %! Lit.Brouquet JCO 2011 mit 2 – Stage – Hepatektomie und Chemotherapie.

Die derzeitigen Probleme der Leberchirurgie kolorektaler Metastasen sind die Tumorausdehnung, die Reduktion der Tumormasse (Down-sizing), die Manipulation mit dem Tumor und die Funktion der Restleber.

Neues Verfahren ist ALPPS, Erstpublikation Schnitzbauer, Schlitt aus Regensburg, Ann. Surg. 2012, „in situ Split“ und Ligatur des rechten oder linken Pfortaderastes, die Regeneration des Lebergewebes erfolgt zehnmal so rasch wie mit der Embolisation,  aber (!) Morbidität 73% (ALPPS) versus 59 % (Embolisation), Mortalität 14 %.

s. Lit. Petrowsky,Clavien, Ann.Surg. 2015; aktuelle Literatur: Linecker, Clavien: Ann. Surg. 2017: derzeitige Letalität 4 %. – in einer früheren Registerstudie war die Letalität sogar 20 % (!).

Diverticulitis:

M.E. Allaix, Italien: Der 1. Schub einer Diverticuliltis birgt das größte Risiko für eine Perforation. Die komplizierte Diverticulitis  hat ein 40-prozentiges Risiko hinsichtlich eines Rezidivs. Daher sollte man bei/nach  komplizierter Diverticulitis eine Operation in Erwägung ziehen. Ambrosetti  (Schweiz) hat eine direkte Korelation zwischen der die Dicke der Darmwand (in Ultraschall, CT) und der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs gefunden.  Für die Indikation zu einer elektiven Operation haben weder die Anzahl der Episoden (früher: Op. nach dem 2.Schub!) einen Einfluss noch das Patientenalter. Früher glaubte, bei  jungen Patienten sei die Erkrankung aggressiver;  Ausnahme: immunsupprimierter Patient.

Notfalloperation bei der Diverticulitis: die Resektion ist besser als die Lavage. Diese hatte in kontrollierten Studien eine höhere Morbidität im Vergleich zur Resektion Lit.: Dig.Surg. 2017: Wu, Kuen-Liu; 4 Studien.

Studie: Offen versus Laparoskopisch: die lap.skop. Operation hatte eine reduzierte Morbidität, der stationäre Aufenthalt war kürzer, es hat jedoch zweifellos eine Patientenselektion stattgefunden.

D. Hahnloser (Lausanne): Die Verwendung von Antibiotika ist fragwürdig, ebenso der stationäre Aufenthalt (s.u.). -In ostasiatischen Ländern findet sich die Diverticulitis am rechten Hemicolon, in westlichen Ländern am linken (Sigma);

Die Klassifikation nach Hinchey (1978) ist eine Klassifikation über den intraoperativen Zustand und ist daher veraltet. Unterscheiden sollte man zwischen unkomplizierter und komplizierter Diverticulitis.

Unkomplizierte Diverticulitis:  Antibiotika-Wirkung ist in randomisierten Studien nicht bewiesen. Die Behandlung im ambulanten Setting ist möglich. Lit. Biondo, Ann. Surg.2014: Weder Antibiotika noch stationäre Behandlung waren notwendig, allerdings unter Studienbedingungen, mit einer Kontrolle alle paar Tage.

Eine Schweizer Studie (Hahnloser), seit 2006, hat gezeigt, dass eine ambulante Behandlung mit Antibiotika möglich ist, bei einer Versagerquote von 10 %.

 Komplizierte Diverticulitis:

Abszesse bis 4 cm konservativ;  >4 cm interventionell drainieren, dabei versagt die Drainage in 20% und es muss operiert werden. – Das Risiko des behandelten Abszesses hinsichtlich eines Rezidivs ist ca. 20 %.

Diverticulitis und Sepsis:

Hier ist eine chirurgische Behandlung auf alle Fälle notwendig.

Interessante Ergebnisse über das Vorhandensein von Luft bei der CT-Untersuchung: befindet sich die Luft nur pericolisch, so ist eine konservative Therapie in über 90 % möglich. Ist die Luft fern ab vom befallenen Darmabschnitt, so ist in nur mehr 40 % eine konservative Therapie möglich.

Laparoskopie versus offene Operation (Hartmann): es kann laparoskopisch vorgegangen werden, in der Schweiz gab es die Snapshot-Studie (N = 107): Innerhalb von drei Monaten, 57 % wurden offen operiert, 28 % laparoskopisch. Insgesamt 40 % Hartmannoperationen waren (nach Hahnloser) zu viel!

Laparoskopische Lavage muss mit 16 l (Hahnloser) durchgeführt werden, das dauert daher eine gewisse Zeit, – Hahnloser weist darauf hin, dass die Lavage bei Diverticulitis und Peritonitis in kontrollierten Studien zwar schlechtere Ergebnisse gezeigt hat (tw. Abbruch der Studie, z.B. Ladies-Trial),  in Metaanalysen andererseits eine machbare Alternative darstellt.  H. empfiehlt daher die Lavage, außer bei sterkoraler Peritonitis. Wenn man ein Loch (=Perforation) sieht, kann dieses vernäht werden, Wenn man keine Perforation sieht, soll man  nicht danach suchen ! Auf keinen Fall soll das Colon mobilisiert werden.

Empfehlung (bei Diverticulitis und Notwendigkeit der Darmresektion): Eher Resektion und Ileostoma als Hartmann, weil etwa die Hälfte der Patienten das Stoma behält, – Eine Alternative ist die Resektion (damage control) und verzögerte Anastomosierung etwa nach 36 Stunden (Lit. Innsbrucker Gruppe um Kafka et al.)

Kolorektale Chirurgie: SILS versus Multiport

Vorträge von S. Morales Conde aus Spanien und M.E. Allaix aus Italien.

Kriterien sind Schmerzen, Länge des Spitalsaufenthaltes, Morbidität, Kosmetik, Narbenhernien und Kosten. Es gibt jedoch keine robusten Daten. SILS ist teurer und bedarf einer Lernkurve.  In Italien werden 40 % aller kolorektalen Eingriffe laparoskopisch durchgeführt. – Kritik an Studien SILS versus Multiport: der BMI war in der SILS-Gruppe niedriger und die most experienced – Surgeons haben mit SILS operiert; weiters: Nachuntersuchung nur über 15 Monate!

Die ESPECT-Studie (Erstautor Helmut Weiss, Salzburg), Brit.J.Surg., wird zitiert mit über 1700 Patienten: gutartige und bösartige Prozesse, nur wenig Rektumkarzinome. Konklusion: SILS kolorektal ist machbar, aber nur in hocherfahrenen Händen, eine Patientenselektion hat stattgefunden, größere randomisierte Studien sind notwendig.

Minimalinvasive TME bzw. TAMIS (Trans Anal Minimal Invasive Surgery)  bzw. Transanale TA TME beim Rektumskarzinom:

Pro-Redner H. Bonjer aus den Niederlanden, Kontra-Redner T. Rockall aus Großbritannien

Wieviel Konversionen gibt es? – Abdominelle Konversion 6%, perineale Konversion 3%. Fluorescence ist hilfreich, um die Urethra anzuzeigen (Urethraläsionen beim TAMIS um 1%!!).

Lit. Marks n = 373, mehr als 90% komplette TME; Vorteile: gute Sicht, sowohl auf Tumor als auch auf Anastomose, aber: We need more Trials!

Bei der Frage nach der besten Technik, stellt sich nicht nur die Frage offen vs. laparoskopisch, sondern auch lap.skop./TAMIS versus Robotik.

Minimal-invasiv ist besser als offen hinsichtlich intraoperativer Sicht (anterior und posterior), Erholung von der Op. und Komplikationen. Es besteht aber keine Evidenz!

TAMIS ist schwieriger als offene TME, auch für erfahrene Chirurgen.

Lit. Lacy aus Barcelona: n = 140, super-erfahrene Chirurgen, 97 % komplette TME – Kritik, dass das nicht repräsentativ ist.

TME vs.TAMIS  internationale Studie (Oxford Register Studie): mehr als 1800 Patienten, Operationszeit mehr als 4 Stunden, technische Probleme in 20 % (z.B. Blutung, Präparieren in der falschen Schicht, Organverletzungen 2,7 % und Urethra-Verletzung 0,7 %!) –  Konklusion:  TA TME am ehesten für sehr tiefes Rektumkarzinom; CAVE: durch TA TME besteht die Gefahr unnötiger Colo-analer Anastomosen!!, ökonomisch teuer und man soll sich vor dem Einfluss der Industrie hüten.

Abdominelles Compartment Syndrom (ACS) von M.E. Sugrue aus Irland.

Den Begriff ACS gibt es seit 2001 (Liverpool), Dr. Sugrue beschäftigt sich seit 1997 damit.

Es gibt 4 Grade des ACS, Grade I 12-15 mm Hg und Mortalität 3%, .. Grade III = intraabdom. Druck 21-25 mm Hg; in diesem Stadium kommt die Niereninsuffizienz dazu, intraabdom. Druck über 25 mm Hg = Grade IV (Mortalität 30%).

Lit. Strang (aus Niederlande), Europ.J.Trauma 2017

Lit. Smit, .. World J Surg

Lit. Kirkpatrick Ann.Surg. 2017 und Ann.Surg. 2015

A.K. Leppäniemi aus Finnland: Sepsis und offenes Abdomen

insgesamt 7-15 % Mortalität; wenn Peritonitis und septischer Schock vorliegen, steigt die Mortalität auf 15-25 %.

1. Damage control —  ev. offenes Abdomen, dadurch Prävention des ACS, ev. verzögerte Anastomosierung („late anastomosis“) Lit. Ordonez aus Cali/Kolumbien 2017.

Probleme im weiteren Verlauf des „open abdomen“: Fisteln, Leaks, .. Narbenhernien.

Anstreben eines temporären Bauchdeckenverschlusses, die Vakuumtherapie spielt eine große Rolle, weiters der kontinuierliche Fascienverschluss: Mesh einnähen, (an die Faszienränder), bei weiteren Revisionen das Mesh in der Mitte inzidieren,.. immer weiter verkleinern,.. darunter Folie und VAC-System, .. das Mesh darf nie auf den Darmschlingen liegen.

IL6 als Parameter für die abdominelle Sepsis!

Wichtig ist, dass bei jedem Patienten auf der Intensivstation der intraabdominale Druck gemessen wird.

Literatur über Evidenz bei Andy Kirkpatrick

Sitzung über Adipositas und bariatrische Chirurgie

Mrs. Dr.M.V. Gorodner aus Argentinien über globale Trends

Umfrage USA: die Prävalenz in allen Bundesstaaten ist über 20 % Adipositas, maximal in Südstaaten am Golf von Mexiko um Louisiana; dort ist die Adipositas bei 40 %.

Umfrage: Adipöse schätzen sich nur zu 9 % als adipös ein, alle anderen geben für sich selbst an: Übergewicht oder geringes Übergewicht !

Besonders hohe Raten an Adipositas gibt es zum Beispiel in .. Libyen, Kuwait, Tonga, Samoa, ..

10 % aller Adipösen leben in drei Ländern:  USA, China, Mexiko.

Weltweit sind 10 % aller Menschen adipös, Tendenz steigend 8,8 auf 10 %.

Das mediane Überleben von Adipösen ist 6 – 8 Jahre kürzer als das Normalgewichtiger.

Genetische Faktoren spielen eine Rolle.

M. Gagner aus Kanada über Sleeve Gastrektomie und Magenbypass:

Gewichtsverlust über drei Jahre: Sleeve Gastektomie ist besser als Magen-Bypass, die Swiss-Study hat gezeigt, dass Komplikationen beim Bypass (16 %) doppelt so hoch sind wie bei Sleeve (8 %).

Gerhard Prager (Wien) wird zitiert: Rückgang des Plasma-Ghrelins nach einem Jahr, nach drei Jahren ist der Ghrelin-Spiegel wieder gleich wie vorher.

10 – Jahresergebnisse bei Sleeve Gastrektomie: keine spätere Gewichtszunahme. Kritik an der Prager-Studie: der Bougie wurde zu dick gewählt, d.h. der Magenschlauch ist zu weit, der Fundus wurde nicht adäquat reseziert. –

Nach Sleeve geht der Reflux von 9 auf 7 % zurück(!).

2004 fand eine Konsenskonferenz in Montreal statt mit bereits 103.000 Fällen von Sleeve Gastrektomie.

Literatur Schauer NEJM: Sleeve ist gut geeignet für Diabetes!

Zusammengefasst  bietet der World Congress of Surgery eine hervorragende Möglichkeit hinsichtlich Wissenschaft, Fortbildung in der Chirurgie für alle Ausbildungsniveaus und internationale Kommunikation. Es gab Hauptsitzungen, Freie Vorträge, eine Posterausstellung und immer genug Zeit zur Diskussion. Zusätzlich wurden Kurse mit verschiedener Thematik und Zielsetzung angeboten. Kongressteilnehmer: an die 1900 aus über 90 Ländern. – Mitgliedschaft bei der International Society of Surgery (ISS/SIC) siehe www.iss-sic.com. –  Der nächste World Congress of Surgery, www.wcs2019.org , wird von 11.bis 15.August 2019 in Krakau stattfinden.

Weitere Informationen über International Society of Surgery (ISS/SIC), World Journal of Surgery und World Congress of Surgery beim Autor.

Prof.Dr.Albert Tuchmann

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