Bericht 136. Kongress der DGCH – Univ.-Prof. Dr. A. Tuchmann

26.3. – 29.3.2019 in München

Sitzung:Gallenblase: Stellenwert der intraoperativen Cholangiographie: nicht eindeutig, vor allem können Gallengangsverletzungen nicht mit Sicherheit verhindert werden.
Perkutane Gallenblasendrainage bei akuter Cholecystitis, Vortrag von Prof. Strik aus Berlin. Er selbst hat keine eigenen Erfahrungen, die Methode ist allerdings eine Alternative zur nasobiliären Sonde, auch als Bridging; Tokyo Guidelines.

Minimal invasive Chirurgie, Robotic: Vortrag von Krüger (Rüdersdorf bei Berlin) über modular-robotisch assistierte kolorektale Chirurgie: OP-Dauer (Sigmaresektion, 124 Min.; es besteht ein zeitlich abgesteckter Stufenplan, nachdem die offene Phase und Anastomosierung z.B. 45 Min. betragen darf

Ausbildungsprogramm:

  1. Erste Assistenz und Bedside (d.h. beim Tisch und bei den Roboterarmen stehen) 20 Fälle
  2. Passiv an der Konsole mitoperieren, 5 Fälle
  3. dann aktiv an der Konsole operieren

Alle Schritte bei der Roboterchirurgie in Rüdersdorf sind standardisiert: z.B. Mobilisation des Colons in 30 Minuten.
Erfahrungen aus Heidelberg mit Robotic am Rektum: Quality of Life  ist besser; kein Unterschied hinsichtlich Ileus, erektile Dysfunktion, Urinfunktion.
Konversionen sind weniger als bei rein laparoskopischer Chirurgie (Rollar-Studie).
Ghadimi: insbesondere ist das tiefe Rektum, beim männlichen Patienten, adipös, besonders gut mit Robotic operierbar.

Sitzung Update Infektiologie Teil 1:
Vortrag HerrEckmann aus Peine über AntibioticStewardship (ABS).
Antimicrobial
Massiver Rückgang der Infektion und der Mortalität !!, jedoch Resistenzen.
Fluorochinolone sind toxisch und machen einen Selektionsdruck …. MRSA …. Clostridium difficile.

Cochrane 2005:50% der Antibiotikatherapien sind inadäquat (nicht wirksam, falscher Therapiebeginn, falsche Dosierung).

Bassetti(Intensive Care Med 2017): Resistenzen!!, besonders in Asien; dadurch ist die Mortalität höher. Literatur:DyarClinMicrobialInfect 2017; 23:793: Indikation? Beginn? Dauer? Dosierung?
Es gibt dann noch Guidelines (Literatur Bardann) sowie eine Cochrane Analyse von 2017: 211 Studien unter ABS, dadurch 15% Besserung, Reduktion der Liegedauer.
S2-Leitlinie s. www.awmf.deAuf alle Fälle muss die Herdsanierung innerhalb von zwei Stunden im Vordergrund stehen. Literatur Van der Wilder SurgInfect 2017. 18:563 (aus Boston): Mortalität mit und ohne Chirurgie. Ziele des ABS:Weniger Nebenwirkungen, weniger Resistenzen, weniger Clostridiumdifficile und geringere Kosten.

Spülung, Unterdrucktherapie und Co:
WHO 2016: NaCl-Spülung keine Evidenz; Antibiotika lokal keine Wirkung, PVP-Jod ja, aber PVP-Jod intraperitoneal ist nicht notwendig.

Unterdrucktherapie:Auch in Kombination mit Spülung;
Wichtig ist die prophylaktische Anwendung (Literatur Roth J Wound Care 2017): H2O2, PVP-Jod …. nicht geeignet im Rahmen der Wundversorgung.
Bei Bissverletzung ist PVP-Jod 3%ig wirksam.
Konsenskeine Spülung mit Antibiotikum wegen Resistenz und Anaphylaxie!! Intraoperativ:Müller Langenb. ArchSurg 400:167 (2015); Spülung am Ende der Operation, z.B. bei Implantaten. Bei Verbrennung ist Honig besser als Antibiotikum!!; Essigsäure!!

INFEKTION; MIKROBIOM; SPÜLLÖSUNGEN 2.Teil

Vortrag Schulz-Stübner aus Freiburg: WHO 12 gefährlichste Bakterien-Familien; Klebsiellen, Pseudomonas, mit Weltkarte. coli und Cephalosporinresistenz; MRSA: Resistenzen zu Oxacilin, Resistenzen gegenüber Linezolid.
www.versorgungsatlas.de
Bundesgesundheitsblatt 2018. Epidemiologisches Bulletin 2016 Besiedelungsraten mit ESBL: PPI hat einen Einfluss auf das Mikrobiom: Bundesgesundheitsbl (2016) 59:113

VortragMikrobiom von Prof. Schwenk: Schulz-Stübner Stuhltransplantation; 10²  Bakterien
Das Metagenom ist 150mal größer als das humaneGenom; – mehr als 1500 Spezies.
Das Mikrobiom hat eine hohe Varianz (Dünndarm; Dickdarm). Im Dünndarm besteht geringe Diversität, dafür Instabilität. Beim Mucus unterscheidet man eine äußere und eine innere Schicht.
M.Johansson, Crit.Care. Med.  45:241(2017) über Sepsis; ferner GerstrumCurGastroent Reports 21.: 4 (2019) und A. Almeeda, Nature 2019. Beeinflussung des Mikrobioms durch Nüchternheit, parenterale Ernährung, mechanische Darmvorbereitung, Antibiotika, Antacida, vasoaktive Substanzen, Opioide.Nach mechanischer Darmvorbereitung/orale Darmdekontamination. Antibiotikaprophylaxe laut Schwenk: oral und am Vortag Anaerobex und Humatin; präoperativ intravenös Cephalosporin und Metronidazol. Orales Antibiotikum am Vortrag bringt weniger Wundinfektionen, jedoch keinen Unterschied bei Anastomosen-Insuffizienz. Allerdings gibt es einen Anstieg potenziell virulenter Keime Shogan,Microbiome 2:35(2014): Perioperative Veränderungen des Mikrobioms, insbesondere Anstieg von E. coli und Enterokokken.
Shogan Science Translat Res 7:286 (2015) Anastomosen bei Ratten, durch Enterokokken erhöhte Kollagenase und damit mehr Anastomoseninsuffizienzen
Gut Mikrobiom, … Komplikationen bei Pankreasoperationen (Heidelberger Gruppe), in Zusammenhang mit Darmdekontamination (Brit J Surg 2019 ABIS 106:355). NSQIP Darmvorbereitung  McSorley,Brit.J.Surg. 2:185(2018): Orthograde Darmspülung, plus orale Antibiotikagabe, dadurch weniger Wundinfektionen.

Kramer aus Greifswald über Stellenwert von Spüllösungen: Neudefinition: Sepsis =Infektion und Organversagen + dysregulierte Wirtsantwort. Septischer Schock: Vasopressor muss zusätzlich vorhanden sein, sowie erhöhtes Lactat. Die Spülung kann therapeutisch oder prophylaktisch erfolgen. SOFA-score für Definition der Sepsis. Octenidin: nicht verwenden, weil toxisch; irritativ! Geeignet ist Polyhexamid; … Essigsäure. PVP-Jod eher nicht. Mit Hypochlorid nachspülen. Literatur Krenn 2018; WHO 2016

Sitzung Digitalisierung in der Chirurgie: Update chirurgische Robotic von Beat Müller aus Heidelberg: Neue Robotersysteme kommen von Johnson & Johnson und Medtronic, „Verb“ und „Einstein“, lassen aber auf sich warten! Wem gehören die Daten? von Lamadé aus Überlingen: Das Watson-System für die Onkologie aufgrund von sogenannten „Daten“ hat sich eher als Flop erwiesen. Parallelen zu Boing 737 MAX und Fukoshima; Jeder Chinese hat 1000 Punkte; er bekommt Abzüge, z.B. wenn er bei rot über die Straße geht!! Man unterscheidet Datenhoheit, Erkennungshoheit und Entscheidungshoheit. Dass alle Daten auf der E-Card gespeichert sind ist in China kein Problem: SocialCredit System.

Sitzung Chirurg und Familie: Vortrag Izbicki eher nein, Allemeyer aus Münster eher ja; weiterer Vortrag über Y-Generation und von Prof. Jähne über Chirurgen und Familie eher positiv kritisch. Vortrag über Sinn und Unsinn von Leitlinien von Prof. Büchler, bei kritischem Umgang haben Leitlinien Sinn, sonst eher kontraproduktiv.

Sitzung überStuDoQ-Register:
Dr. Klinger aus Berlin hat das alles mit Prof. Buhr und der DGAV aufgearbeitet. Colonkarzinom: 24 000 Fälle in 6 Jahren; 50% Hemikolektomien rechts; 30% werden in Kliniken mit weniger als 30 Fällen pro Jahr operiert. Anastomoseninsuffizienz 5.8%; Letalität 3%, vergleichsweise statistisches Bundesamt 4%, USA 1.5% (NSQIP-Daten). Für Anastomoseninsuffizienz sind Untergewichtige und Adipöse prognostisch schlechter.

Essentials und Prinzipien der onkologischen Chirurgie: Hubert Stein über Magenkarzinom. Eine neue S-3 Leitlinie ist im Entstehen; die operative Behandlung ist sowohl in Frankreich als auch in den Niederlanden besser in Zentren (Ann.Surg. 2019). Nur mehr 40% offene Operationen, … 10% endoskopische Resektionen. Cochrane sind objektiv, … D2-Lymphadenektomie mit mehr als 25 Lymphknoten ist Standard.

Neoadjuvante Chemotherapie:  Effektiver je näher der Tumor der Cardia ist und je jünger der Patient ist (65.Lebensjahr). Über 65 Jahren ist die neoadjuvante Therapie schlecht und bei distalem Magenkarzinom ist sie genauso schlecht. Durch ERAS ist ein wesentlicher Fortschritt erzielt worden. Diskussion: Zunehmend distale Resektion, aber Schnellschnitt!!

Ösophaguskarzinom,Vortrag von Frau Prof. Gockel, LeipzigLiteratur: Mariette, C. Lancet Oncol 2011, Schlauchmagen ist Standard, Gastrolyse = =Mobilisation des Magens mit Laparoskopie; Gockel operiert dann erst eine Woche später den eigentlichen Tumor (Thorakotomie, Ivor-Lewis), dabei mediastinale Lymphknoten, Mapping nach Rice:die mediastinale Lymphadenektomie ist für das Langzeitüberleben entscheidend. Im Bauch wird soundso eine D2-Lymphadenektomie bis auf den Truncus coeliacus durchgeführt. Hyperspektral Imaging für den Schlauchmagen, zusätzlich wird ein Omentum flap zwischen Ösophagaus und Trachea platziert. Hybrid-Ösophagektomie nach C. Mariette NEJM 2019, plus Minithorakotomie.

Diskussion: Weitz hat 35 Fälle robotisch ohne Anastomoseninsuffizienz operiert.
Das Vorgehen der Frau Prof. Gockel ist zweizeitig, weil bei minimal invasiver bzw. robotischer Vorgangsweise eine Anastomoseninsuffizienz von 15-20% beschrieben wurde:

  1. Gastrolyse (allein; zusätzlich Laparoskopie)
  2. Nach einer Woche Minithorakotomie, Bilden des Schlauchmagens, Ösophagektomie und Anastomose.

Leber: HCC: schon 2009 wurde ein Langzeitüberleben von 50% beschrieben; Lebertransplantation (Lebendspende); MELT-Score; Resektion ist besser als TACE. Durch die laparoskopische Resektion profitieren in erster Linie Patienten mit Leberzirrhose.

ColonkarzinomProf. Fichtner-Feigl:

Komplette mesokolische Excision, Merkel BJS 2016, Daten noch nicht ausgewertet.
Besonders gut beschrieben, wie so ein Präparat aussehen soll bei West et al J ClinOncol2010 bzw. BJS 2014.
Benz et al (Tannapfel): Aufarbeitung der Resektate
D3-Lymphadenektomie: nein (Japan): 10.000 Patienten mit geringen Vorteilen.
25% der Patienten im Stadium IV (Lebermetastasen): eher simultane Resektion, auch komplett minimal invasiv; auch Lebertransplantation ist möglich.

Rektumkarzinom:
Historisch Stelzner mit seinen Grenzlamellen (wie Zwiebelschalen); später Heald mit kompletter mesorektaler Excision.
Anatomische Studien und Kurse bei Thilo Wedel in Kiel.
TA-TME
LARS (anteriores Resektionssyndrom): erhöhte Stuhlfrequenz, Stuhlschmieren, Entleerungsstörungen.
DiagnostikDynamisches MR (gegen dieses anteriore Resektionssyndrom: J-Pouch, Koloplastie (Zraggen), Seit-End-Anastomose. Vergleichende Studie von Fazio 2007: J-Pouch ist besser; eine spätere Metaanalyse zeigte jedoch gleiche Ergebnisse (Parc et al, Ann.Surg. 2019).J-Pouch und SE-Anastomose sind gleich! MIC (Rektum): Dänemark 90% wird laparoskopisch gemacht, gleiche Ergebnisse, in den Niederlanden sind es 80%. Color-II Studie, keine Unterschiede zur konventionellen Operation, der Resektionsrand beim laparoskopischen Vorgehen besser, Überleben auch; im mittleren Drittel ist das offene Vorgehen besser (!! ??). Das laparoskopische Vorgehen ist im Stadium III besser als das offene. TA-TME: mehr Qualität; Air-Seal (integrierte Rauchabsaugung); 2 Teams mit 2 Türmen und Gel-Port. Literatur: JACS 2015, Lacy

Unterdrucktherapie (Wundinfektion) Prophylaxe:
Smith Nephews KCI z.B. an der sakralen Wunde nach Rektumexstirpation. Prevena-Vac, Ann. Surg. 2019 Murphy; n=140 Kolorektale Operationen – keine Unterschiede!! Metaanalyse PICO oder komplexe Narbenhernien oder offene kolorektale Chirurgie; Risiko erhöht durch Nikotin, Diabetes, Adipositas. 

PANKREAS Teil 1

Die sichere Pankreasanastomose (Frau Prof. Bruns aus Köln):
Pankreato-Gastrostomie, End-Seit- Pankreatico-jejunostomie: Teleskop, Intussuszeption, Cattell, Blumgart Vergleich durch Keck Ann. Surg. 2015: gleiche Ergebnisse, 20% Fistelrate, 6% Mortalität. Die Blumgart-Anastomose sieht transpankreatische Nähte vor, und dann eine Duct-to- Mucosa-Naht, wobei das Jejunum nur punktförmig eröffnet wird. Kleespies, BJS 2009, 96:741, auch Satoi S: Asian J.Surg. 2019. Keck, Ann. Surg. 2016 In Köln gibt es allerdings eine Mortalität von 7,9% Literatur: Hirono, Ann. Surg. 2019 sowie Mortalität bei Krautz Ann. Surg. 2018

Pankreas: (Prof. Weitz, Dresden)
Operabilität: Vena portae Resektion grundsätzlich ja, aber immer Artery first; bei einem Vena mesenterica superior-Verschluss (tumorbedingt!?) zuerst mesocavaler Shunt.
Literatur: Mollberg
Arterieninfiltration: Langb. Arch. Surg.; Resektion möglich, (Hackert aus Heidelberg), ferner Neoptolemos 2017 und Conroy et al, die sich alle mit neoadjuvanter Chemotherapie beschäftigten. Neoadjuvante Chemotherapie mit Folfirinox; Bildgebung zur Beurteilung der Remission ist unzuverlässig (Wagner).

Literatur:Murphy JAMAoncol 2018; 4:963   Überleben 48 Monate, jedoch komplikationsbelastet, siehe auch Literatur Sanchez-Velazquez Ann. Surg. 2019. Interaortocavale Lymphknoten sollen entfernt werden.
Krautz Ann Surg 2018: Volume!! Failuretorescue! Rahib, Cancer Res. 2014; 74:2913  das Pankreaskarzinom nimmt zu. HaenoCell 2012 148:362, .. (?) Therapieverzögerung Bilimoria, 2007, Ann Surg 246:173: großer Prozentsatz von Pankreas-Ca-Patienten sieht nie einen Chirurgen! Ghane, Esposito Ann SurgOncol 2008 Nitschke Ann Surg 2017, 265: Weitz, JACS 2010, 210 (Arteryfirst!) Ironside, Arteryfirst (Metaanalyse) De Rooig Ann Surg 2019; 269:2-9, über lap.skop. Linksresektion, .. aber mehr Fisteln

S-3 LeitliniePancreas-Carcinom(Grützmann, Erlangen):
Viele kommen gar nicht zur Chirurgie, weil sie Patienten gar nicht angeboten wird Literatur: Bilimoria Ann. Surg. 2007; 246:173 Das Mesopankreas muss reseziert werden (Weitz, JACS 2010), außerdem Artery first (Truncus sowie Arteria mesenterica superior müssen frei bleiben), eventuell entsteht dadurch Diarrhoe postoperativ. Eine Vergleichsstudie laparoskopisch gegen offen (Kopfresektion) gibt es bei Van Hilst 2019; 4:199 (Journal „Pancreas“ oder doch Ann Chir??). Die Mortalität war beim laparoskopischen Vorgehen 10%, beim offenen 2%. Literatur Pankreaskopfresektion und Robotic: Zureikat Ann. Surg. 2013; 258:554  Die Lernkurve beträgt 100 Fälle.

Nüssler aus München über Gallengangsverletzungen:
190.000 Cholecystektomien werden in Deutschland pro Jahr durchgeführt; Gallengangsverletzungen 0,5 bis 1,5%. Ursachen: Entzündung, Schrumpfgallenblase, Mirizzi-Syndrom, anatomische Varianten. Wichtig ist der Critical View of Safety: Darstellung des Gallenblasenbettes und mindestens zweier Strukturen, die in die Gallenblase ziehen (Definition); eine Fotodokumentation ist anzuraten. Bei der früheren Rechtsprechung war die Gallengangsverletzung (Durchtrennung) ein Behandlungsfehler, jetzt ist das nicht mehr der Fall. Intraoperative Cholangiographie nicht unbedingt, bei Gallengangsverletzungen sind oft Gefäße mitverletzt (Transaminasenanstieg). Klassifikationen nach Strasberg, Neuhaus: Es ist auch die Frage, wann die Gallengangsverletzung auftritt und wann sie entdeckt wird: intraoperativ, postoperativ; Therapie soll in einem Zentrum erfolgen.

Sitzung How I do it, Hernienchirurgie:
Bei der Hiatushernie nimmt B. Müller aus Heidelberg immer ein Netz (paraoesophageale Hernie). Das Herniamed-Register umfasst 43.000 Fälle.

Nachwuchsrekrutierung, kompetenzorientiertes Lehren und Lernen (Vortrag Frau Prof.Kadmon, Augsburg):
Die ärztliche Ausbildung muss kompetenzorientiert sein, Kompetenzgrad =3b =Können (z.B. Händedesinfektion). Lehrpraxen werden einbezogen. Praxisorientierte Prüfung, OSCE-Prüfung (mündlich): 10 Stationen á 8 Minuten. 1.Prüfungstag am Patientenbett, Hochschul-Ambulanz NKLM = National Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin 

PANCREAS Teil 2

S3-Leitlinie Pankreaskarzinom (Grützmann, Erlangen):
Die neue S3-Leitlinie ist in Planung, Standard:R0-Resektion, eventuelle venöse Resektion, keine arterielle Resektion, Pylorus-erhaltend ja oder nein, offene Operation, Lymphknotenstandard, neoadjuvante Chemotherapie in Studien. Diagnose:CT, MR; S3-Leitlinie 2013 bei Seufferlein. Level Evidenz 1b  = chirurgische Therapie. Arteria linealis kann in Arteria hepatica implantiert werden Fernmetastasen: interaortocavale Lymphknoten, Oligometastasierung, Operation möglich (z.B. eine solitäre Lebermetastase, Prof. Lang aus Mainz). Wenn Oligometastasierung operiert wird meist nach Chemotherapie; auch Lungenmetastasen können operiert werden.

Laparoskopie, Robotic:Van Hilst (Linksresektion), Ann. Surg. 2019; 4:199
Adjuvante Chemotherapie: Gemcitabine, 5-FU; jetzt Folfirinox. Neoadjuvante Therapie ist wichtig, ist im Kommen. Niederlande Tienhoven ASCO 2019; durch Radiochemotherapie wird das Überleben mit 26,5 Monaten signifikant verbessert!

Nachsorge:
Rezidive können nocheinmal reseziert werden. R0-Resektionen 70% Lymphknoten mehr als 10 Qualitätsindikatoren: Wellner, Der Chirurgie 2018 Komplikations-Management durch interventionelle Radiologie, die 7/24 zur Verfügung stehen muss. Krautz: FailuretoRescue

Am Donnerstagnachmittag fand noch die „Drei Länder Champions League“ statt. Vorgestellt wurden 3 Fälle (Österreich, Deuschland, Schweiz), die von drei Juroren aus den drei Ländern beurteilt wurden und auch kommentiert wurden. Gewonnen haben in beiden Kategorien die Schweiz. Anschließend und in einem anderen Saal fand der Präsidenten-Cup Viszeralchirurgie statt. Ebenso 3 Fall-Vorstellungen, allerdings von Univ.-Professoren. War meiner Meinung nach auf einem höheren Niveau, aber weniger „unterhaltsam“

PANCREAS Teil 3

Sitzung Roboterchirurgie Pankreas:
Hackert(Heidelberg)
Pankreaskopfresektion, Robotic: macht amPankreas 4 Blumgart-Nähte, das sind Matratzennähte mit Seide. 5-0 PDS für den Gang, über einen Stent. Duct-to-Mucosa-Anastomose Die Gallengangsanastomose wird mit 4-0 V-loc genäht. Magenanastomose: Stapler, die Lücke (Einführungsstelle des Staplers) wird mit Stratafix vernäht.

Bauschaus Lübeck, ebenso über Pankreaskopfresektion, Robotic.
Verwendet monopolares Häkchen zum Präparieren, damit sei die Adhäsiolyse leichter als bei der Laparoskopie. Die Arteria gastroduodenalis wird mit einem Roboter-Clip versorgt. Ein Vessel-Stapler ist genauso gut wie das Ligasure, die Präparation erfolgt allerdings fast ausschließlich mit dem Häkchen. Es wird eine Pankreato-Gastrostomie gemacht, Tabaksbeutelnaht. Es wird eine hintere Gastrotomie gemacht, (durch die das Pankreas hineingezogen wird) und eine vordere Gastrotomie. Das Pankreas muss auf eine Strecke von 4 cm präpariert sein um in den Magen hineingezogen werden zu können. Auch die Pfortader-Resektion erfolgt robotisch!!

Weitzaus Dresden:
verfügt über 270 Fälle robotischer Chirurgie, 80 Ösophagus, 60 Rektum, 10 Wipple. Die Randarkade am Pankreasquerschnitt muss umstochen werden, weil es sonst zu sehr blutet. Für die Durchtrennung des Pancreas wird der Stapler verwendet. Es wird so nah wie möglich an der Arterie (mesenterica superior) präpariert, das gesamte Mesopankreas soll entfernt werden, das ist robotisch und onkologisch bedenklich, insbesondere bei großen Tumoren. Bei der robotischen Chirurgie zum Unterschied von der offenen bleibt immer etwas Gewebe an der Arterie zurück. Die Pankreasanastomose wird über eine Kindermagensonde als Stent genäht. Gallengangsanastomose:nach Blumgart, d.h. an der Hinterwand nur seromuskuläre Nähte am Jejunum. Ausgesprochene Patienten-Selektion in Dresden. Die Lernkurve besteht aus 100 Fällen. „Gelernt“ haben alle bei Herb Ceh und Zureikat in Pittsburgh.

Benno Mann aus Bochum (früher Lübeck) hat reichlich robotisch operiert: 350 Rektum, 250 Colon, 80 Ösophagus, 60 Pankreas, davon 40 Wipple. Der Weg dahin ist mühsam, teilweise wurde nach 8 Stunden Operationszeit umgestiegen! – er warnt vor Komplikationen, Enttäuschungen, Lernkurve, Selektion!

Am Freitag, 12:30 – 14:00 fand noch eine viel beachtete Sitzung über Chancen für ChirurgInnen im deutsch-sprachigen Ausland statt. Moderiert und inszeniertwurde das Ganze von mir, Vorträge von Prof. Büchler, Christine Radtke,Schemmer, Emmanuel,sowie Prof. Mönigaus Genf

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