World Congress of Surgery 2015 Bangkok

von A. Tuchmann

Die Buchstaben [swv-Tu] … bedeuten „so wie ich es verstanden habe“ (nämlich beim Kongress und beim Mitschreiben – Tuchmann)

Der World Congress of Surgery 2015 fand zum 46. Mal statt (früher: International Surgical Week), 23. bis 27. August 2015, in Bangkok, Thailand.

Dieser Kongress ist der offizielle Weltkongress der Chirurgie gemeinsam mit mehreren assoziierten Fachgesellschaften (Endokrinchirurgie, Brustchirurgie, Traumachirurgie und Intensivmedizin, metabolische Chirurgie und Ernährung, I.S.D.S., usw. Der Kongress fand gemeinsam mit der Thailändischen Gesellschaft für Chirurgie statt; nicht zuletzt deswegen mehr als 2.200 Teilnehmer, davon etwa 800 aus Thailand. Die organisierende Gesellschaft ist die renommierte International Society of Surgery (ISS) / Société Internationale de Chirurgie (SIC) mit Sitz in der Schweiz, gegründet 1902 in Belgien, in den 1970er und 1980er Jahren maßgeblich gestaltet durch M. Allgöwer (siehe auch www.iss-sic.com). Das offizielle Organ der ISS/SIC ist das ebenso renommierte World Journal of Surgery, Springer Verlag, Impact Faktor derzeit 2,8.
An drei Kongresstagen (Dienstag, Mittwoch, Donnerstag) fand von 7:00 bis 8:15 Uhr  ein Springer Writers‘ Workshop statt, gestaltet von John Hunter, dem Editor in Chief des World Journal of Surgery  – – – Reproduzierbarkeit in Österreich ?!

Martin Allgöwer Lecture: Leadership in der Chirurgie. Brauchen wir sie, können wir sie messen? Durch Prof.Clavien, Zürich. Sehr eindrucksvoller Vortrag, ein Leader sei ein Mentor, er stehe einem Team vor, der Ausdruck gehe auf einen Herrn Warren Dennis zurück, … Beispiel Michelangelo, der 60 Mitarbeiter hatte. Aus der Kunst werden die Maler Manet, Renoir und Monet genannt, aus der Musik das Zusammenspiel eines Orchesters, in dem der Dirigent der Leader ist. In Nature wurde 2015 über Leadership publiziert (s.u.). In PubMed finden sich 800 Treffer. In der Vergangenheit waren die Eigenschaften eins Leaders:  Autonomie, Autorität, Kontrolle und ein hohes Maß der Eigenidentität des Leaders. Jetzt sind Kollaboration, Evidenz, Messbarkeit und öffentliches Interesse eines Leaders gefragt. 2014 fand eine Konferenz in Zürich statt mit dem Thema „Wie wählt man einen Bewerber für einen klinischen Lehrstuhl aus?“: … geringe Social Skills können nicht kompensiert werden! Dies wurde publiziert in Clavien, Nature 2015, 519:286. Leader und Manager stehen im krassen Gegensatz, da Manager Administratoren sind, sie seien gegen uns Ärzte und hätten in erster Linie finanzielle Interessen.
Ein großer Leader ist immer in Verbindung mit einem großen Team! Früher waren Patientenversorgung, Forschung und Lehre im Vordergrund; in der Zukunft werden das Management, die Medien und Mentorship sein. Es folgte dann noch ein kurzer Streifzug, wie es in einzelnen Ländern bzw. Kulturen gehandhabt wird: In Frankreich würde als klinischer Chef eher die Nummer 2 genommen werden, der möglichst wenig Innovationen bringt, aber andererseits gibt es keine Hausbesetzungen. Die Engländer wollen überhaupt keinen Leader. In den USA fragt man sich, ob der Chairman/Leader überhaupt noch Chirurgie macht, andererseits habe er das Budget. Publikation: Oberkofler Surgery 2012, 152: 794. Die Trainees interessieren sich nur für ihre Ausbildung. Kennzeichen des „Best Hospital“:  Curriculum, Skills, Training, Morbidity- und Mortality- Konferenzen. Abschließende Antwort: Wir brauchen Leadership in der Chirurgie! – so weit Clavien!!

Sitzungen Ösophagus

Vortrag Soper aus Chicago über Paraösophagealhernie: Wir brauchen ein tension free repair genauso wie bei Inguinalhernie, daher werden Entlastungsinzisionen oder ein Mesh notwendig sein.
Vortrag M.Patti ebenfalls aus Chicago: Antirefluxchirurgie. Er betont insbesondere die pulmonalen Manifestationen der Refluxkrankheit, die gelegentlich …  bei der Lungentransplantation enden, sowie die Möglichkeit der Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms. In der Diagnostik gebe es 6 impedance channels und 2 pH channels. –  (swv-Tu) Zitiert wird De Meester et al.: PPIs stoppen nicht die Refluxepisoden, das schafft nur die Fundoplikatio ! Auch Adipositas führt aufgrund des Druckgradienten / Thorax-Abdomen zum Reflux, daher ist der Magenbypass mit langem Y-Roux auch gegen den Reflux gerichtet. Nebenwirkungen der PPIs (nicht restlos bewiesen): Osteoporose, Pneumonie, Arrhythmien, Clostridium difficile.
Vortrag M. Patti über Achalasie: von der Heller’schen Myotomie bis zu POEM (perorale endoskopische Myotomie), siehe Publikation Archives of Surgery 1999; 134:809; Komplikationen von Achalasieoperationen bzw. Spätfolgen sind: Reflux, Striktur. Überdies ist die Myotomie zwar ein Eingriff, aber wirksamer als die Dilatation. Patti empfiehlt primär eine Myotomie bei Achalasie durchzuführen, erst bei Rezidiv eine Dilatation!
Vortrag John Hunter aus Portland, Oregon, über Ösophaguskarzinom: Er bringt Historisches über Ösophaguskarzinomchirurgie, u.a. Torek, aus dem German Hospital in New York, 1913: Er hat einen sogenannten „Rubber“-Ösophagus durchgeführt, eine externer Schlauch, durch den die Nahrung mechanisch in den Magen transportiert wurde.
Weiters wurden zitiert: McKeoen (?), Akiyama aus Japan, Perrachia aus Italien und De Meester aus USA: Operationsmethoden, wie sie auch heute noch stattfinden. Ferner Orringer, der grundsätzlich transhiatal ösophagektomiert hat. Publikation Omloo 2007: Es bestünde kein Vorteil, wenn mehr Lymphknoten entfernt werden.
Und schließlich 3-Feld-Ösophagektomie …, die auch Luketich anwendet, dem Pionier (und größte Fallzahl) der thorakoskopisch – laparoskopischen Ösophagektomie: 222 Fälle von 1996 bis 2002, Mortalität 1,4 %.
Weitere Vertreter der minimal invasiven Chirurgie beim Ösophaguskarzinom: Cuschieri 1992, Hunter 1995, d’Allemagne 1995 mit einer Operationszeit von 12 Stunden (!!), publiziert von Jobe und Hunter in den 20ern. 1946 hat Ivor Lewis noch von „suturing the unsuturable (= Ösophagus)“ gesprochen, was die Schwierigkeit der Operation bis heute gut kennzeichnet.
Bei der 3-field-Lymphadenektomie sind jedenfalls Arteria hepatica, Arteria lienalis und Truncus coeliacus komplett von Lymphgewebe befreit (Foto). Von technischer Seite wird noch auf die notwendige Fixation des Conduits (Colon) hingewiesen.

Sitzungen Pankreas, Gallenwege 

Vortrag eines Dr. Ingkakul aus Thailand über IPMN: Wichtig ist die Unterscheidung zwischen den verschiedenen Typen des IPMN: Main duct, mixed type, branch duct. Der main duct ist 5 bis 9 mm weit, ab 10 mm spricht man von high risk mit 62 % Malignität; im Gegensatz dazu hat der branch duct-Typ eine Malignität von 24 %. Man unterscheidet low grade Dysplasie von intermediate und high grade-Dysplasie. Publikation über Biomarker: Annals of Surg. Oncology 19: 357 Seo, Ann. Surg. 2015 in Druck Adsay, V: Ann. Surg. 2015 Fernandez Castillo Gastroenterology 2010 besonders erwähnenswert sind die Guidelines von Tanaka, publiziert in Pancreas 2011; 40:581 und Pancreatology 12: 183 (2012), Diagnostik: Fritz, Ann. Surg. 2014; 250:848 sowie Sahora (stammt aus der Wiener Chirurgischen Klinik?) aus dem Massachusetts General Hospital (MGH): Surgery 2014; 156:611, sowie ebenfalls Sahora aus Ann. Surg. 258:456 und schließlich Kang, Ann. Surg. 2014:250

Vortrag Asbun, Mayo Clinic Florida über laparoskopische Resektion von Pankreasprozessen:  von 2009 bis 2015 habe er 200 Duodenopankreatektomien gemacht, 50 % offen, 50 % laparoskopisch. Linksresektion 151 Fälle, davon 90 % laparoskopisch. Whipple laparoskopisch gibt es weniger als 500 Fälle weltweit, Operationszeit 6 bis 7 Stunden, Pankreasfistel 9 %, Blutungskomplikationen um 10 %. Die Daten von NSQIP (das ist das amerikanische Qualitätssicherungs- und – verbesserungssystem) sagen, dass das laparoskopische Verfahren schlechter abschneidet hinsichtlich Operationszeit, Sepsis, Reoperation und Mortalität. Asbun führt eine Ductus-mucosa-Anastomose durch.

Izbicki über fortgeschrittenes Pankreaskarzinom (das ist sein Standardvortrag): die Geister scheiden sich an der Arterie! Da gibt es eine Publikation seines Mitarbeiters Bockhorn. Nach Büchler seien Arterienresektionen nicht sinnvoll. Neoadjuvante Therapie: Literatur bei Katz (M.D.Anderson, USA): nur in 0,8 % erfolgreich (Januar 2013), Therapie mit Folfirinox + Gemcitabine. – Erfahrungen und Literatur auch bei W.Scheithauer aus der Wiener Klinik(Onkologie), Anm. Tuchmann.

Gallengangsverletzungen bei laparoskopischer Cholezystektomie: pro Jahr gibt es 3000 bis 5000 Verletzungen des Hauptgallenganges (in USA?, weltweit?), daher gibt es Guidelines der SAGES (der laparoskopischen Chirurgenvereinigung Amerikas): siehe deren Homepage: www.sages.org

Vortrag eines Herrn Bakens aus Holland: große Studie einer landesweiten Ermittlung über die Behandlung des Pankreaskarzinoms in Holland (hat doppelt so viel Einwohner wie Österreich): Die Diagnose wurde 16.000 mal gestellt. M0 – Fälle, d.h. ohne Metastasen, gab es nur bei 43 %, wobei im Zentrum 50 % chirurgisch behandelt wurden, in Nicht-Zentren nur 30 % chirurgisch behandelt wurden. Das 5-Jahres-Überleben ist im Zentrum mit 12 % signifikant höher als im Nicht-Zentrum. Allgemein ist das mediane Überleben beim Pankreaskarzinom 4 bis 6 Monate, das 5-Jahres-Überleben maximal 4 %, operabel sind 20 % bei Diagnose. Die Mortalität war innerhalb dieser Studie 14% im Nicht-Zentrum, 3 % im Zentrum(!!). In Holland gibt es 93 Spitäler, in 89 Spitälern (Österreich hat offensichtlich die doppelte Spitalsdichte; Die Niederlande haben doppelt so viel Einwohner wie Österreich) wurde die Diagnose Pankreaskarzinom gestellt, 19 Spitäler davon waren Zentren mit mehr als 20 Duodenopankreatektomien pro Jahr.

Interessanter Vortrag eines Herrn Singh aus Auckland, Neuseeland: Randomisierte Studie über perioperatives Simvastatin (einem Lipidsenker) bei kolorektalen Operationen. Es gibt da einen positiven Effekt, der mir aus einer Publikation im Journal des American College of Surgeons (JACS, ca. 2012?) bekannt ist. Die antiinflammatorische Antwort ist erhöht, aber die Komplikationen sind gleich wie ohne Simvastatin. Publiziert wurde dies im Journal of Colorectal Disease, Singh 2012.

Eine Frau Brown aus Thailand  über Bildgebung bei primären und metastatischen Lebertumoren: Das HCC sollte möglichst unter einer Größe von 2 cm diagnostiziert werden. Wenn CT und Kontrastmittel- Enhancement positiv sind, dann ist eine Biopsie nicht notwendig! Bei MR und positivem Enhancement ist genauso eine Biopsie nicht notwendig. Das stehe auch in den Guidelines.

Sitzung über Surgical Education, Andrew Warshaw, Boston, dzt. Präsident des American College of Surgeons (ACS): gesprochen wurde über das amerikanische System: ABS (American Board of Surgery); Domain; 8 Competences; Überprüfung von practice behaviours sowie medical knowledge und einiges mehr. (swv-Tu) Die Kompetenzen teilen sich wieder in Subkompetenzen und Grading, die Subkompetenzen unterscheiden ein Level (Leistungsstufen) 1 bis 4 und diese werden alle 6 Monate geprüft. Es gibt schriftliche Tests und es gibt vor allem einen Programm Director, der ständig das Erlernte hinterfragt und begleitet. Patient care ist von größter Wichtigkeit. Es gibt ein Clinical competence committee (CCC): dieses besteht aus dem Programm Director und 3 bis 4 anderen. Dieses Komitee prüft alle 6 Monate den Fortschritt der Ausbildungsassistenten(s.o.) Besonders wichtig sind sogenannte „soft areas“, surgery milestones, Simulationen mit Schauspielern, die Patienten darstellen, sowie Team Training. Die simulierenden Schauspieler werden videoaufgezeichnet. Dieses neue Curriculum ist seit einem Jahr in Kraft.

Danach hat Frau P. Numann, die Präsidentin des ACS von 2012, gesprochen: ABMS (American Board of Medical Specialization, n = 24) – in Österreich gibt es   41 Sonderfächer. Die Berufswahl (z.B. Chirurgie) wird vom Charakter und vom sozialen Status beeinflusst!! Die Rolle der Frau gewinnt in der Chirurgie an Bedeutung.

Besonders interessant war ein Vortrag über das System in Irland eines Herrn Magee: Es gibt dort ein 8-Jahres-Programm, wobei den Ausbildungsassistenten jedes Jahr eine Woche Überprüfung, Feedback, Unterricht und skills training geboten wird. Es handelt sich um ein nationales Programm des RCSI (Royal College of Surgery Ireland). Es gibt interaktive Vorlesungen, Geschicklichkeitstraining, z.B. Knoten, Thoraxdrain setzen, Laparoskopie, Endoskopie sowie sogenannte „klinische Szenarien“. Dies ist publiziert im American Journal of Surgery 2013 (?), Autor: Heskin: Impact of education national program.

MSurgery ist eine App, siehe auch Twitter. Geboten werden basic skills, minor procedures, surgical anatomy: www.msurgery.ie, kommt also auch aus Irland!

Sitzungen kolorektale Chirurgie

Vortrag von Dindo/vertreten durch Hahnloser, beide Schweiz. Die Klassifikation von Komplikationen geht auf Clavien, Surgery 1992, zurück, gefolgt von Dindo, Ann. Surg. 2004. Unter Komplikation versteht man einen Qualitätsverlust hinsichtlich Struktur oder Prozess oder beim Outcome. Komplikation ist auch jedes Abweichen von der Norm, nach Definition Clavien/Dindo. So gibt es 56 Definitionen von Anastomoseninsuffizienz! Die Clavien-Dindo-Klassifikation von Komplikationen sieht so aus: Grad I: keine spezifische Therapie Grad II: benötigt Medikamente Grad III: benötigt Endoskopie oder chirurgische Intervention, IIIa in Lokalanästhesie, IIIb in Allgemeinanästhesie Grad IV: diese Komplikation ist bereits intensivpflichtig, lebensgefährlich; IVa 1- Organversagen, IVb Mehr-Organversagen Grad V: diese Komplikation ist tödlich

Danach hat Ljungqvist aus Schweden über Fast Track und Komplikationsvermeidung referiert: Im englischen Sprachgebrauch herrscht das Wort ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) vor. Dabei wird die metabolische Antwort auf den chirurgischen Stress besonders hervorgehoben, die Insulinresistenz ist geringer. Daher soll man präoperativ Kohlenhydrate in Form von Getränken verabreichen, dadurch weniger Stress, weniger Komplikationen und geringere Mortalität. Sedativa verringern ebenfalls die Insulinresistenz; die Epiduralanästhesie allerdings hebt die Insulinresistenz an! Die chirurgische Komplikationsrate wird jedoch nicht reduziert. Fragen der Zukunft:  Chirurgische Komplikationen? sowie Langzeitergebnisse, v.a. onkologisch?

Vortrag Hahnloser aus Lausanne über das Management von Anastomoseninsuffizienzen: Diese kommen zu 2 bis 16 % vor, zitiert nach Buchs aus Genf, International Journal of Colorectal Disease. 33% der Patienten enden mit einem permanenten Stoma. Nach ausgeheilter Anastomosen­insuffizienz kann ein sogenannter „persistent sinus“ (einer Retention entsprechend) zurückbleiben. Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz sind: männliches Geschlecht, tiefe Anastomose, präoperative Radiatio (eine Metaanalyse aus 100.000 Fällen). Endo-Sponge: Literatur bei Riss, Colorectal Disease 2010.

Kitano, Japan, Endoskopische Resektion:  ESD im Kolon. Fallzahlen 500 bis 1.500 in Japan (mehrere Spitäler): Eine En-bloc-Resektion gelang in 90 %, Komplikationen: Blutung und Perforation je etwa 2 %; Rezidiv 2 %; 5-Jahres-Überleben: 95 %. Submucosakarzinome gibt es schon weniger: n = 387; 11 Rezidive; 13 Fernmetastasen.

Vortrag von H. Kessler, Cleveland, früher Erlangen, über Überlebensverbesserung am Kolon: Schilderung der auf Hohenberger zurückgehenden Technik der mesokolischen Exzision in Anlehnung an die TME durch Held. Am Rektum gibt es mehrere Möglichkeiten: die TME, die auch transanal durchgeführt werden kann (TAMIS), die neoadjuvante Therapie, das Watch-and-wait-Verhalten, wenn der Primärtumor durch neoadjuvante Therapie T-0 ist (also nicht mehr sichtbar, Komplette Remission), die Roboteranwendung sowie das extralevatorische Verfahren. Beim Rektumkarzinom kann daher ein sogenannter „tailored approach“ angewendet werden. Aus der Geschichte 1908 Moynihan, später Jamieson, später Schmieden in Frankfurt 1940. Diese hatten bereits die Idee der Chirurgie nicht nur des Organs sondern auch des Lymphabstromgebietes. 1967 bzw. 1970 kam Turnbull mit seiner No-touch-isolation-Technik: Er machte  einen retrospektiven Vergleich seiner sicher sehr guten Operationstechnik mit der vermutlich insuffizienten Operationstechnik seiner Partner, die „konventionell“ operierten: daraus leitete er den nicht ganz richtigen Schluss, seine Technik sei die bessere.
Die Rektumchirurgie wurde durch die TME (Heald) entscheidend verbessert, während die Ergebnisse am Kolon gleich (schlecht) blieben. Hohenberger sieht in der totalen mesokolischen Exzision einen Vorteil. Dazu muss man wissen, dass anatomisch parakolische, intermediäre und zentrale Lymphknoten unterschieden werden.
Beim Kolonkarzinom im Stadion III gibt es in Deutschland bis 39 % Lokalrezidive!! – In Erlangen hatten 84 % der Patienten ein rezidivfreies Überleben durch die totale mesokolische Exzision. Das Survival konnte andererseits von 62 auf 81 % gehoben werden. Quirke, das ist der Pathologe von Heald, fand im sogenannten Clasicc Trial, dass im Stadium III nur 22 % der Operierten am Mesokolon eine erstklassige Resektionsqualität hatten! – Literatur Bentelsen, Lancet Oncol. 2015; 16: 161: unter den Bedingungen der totalen mesokolischen Exzision wurde in allen Stadien des Kolonkarzinoms ein besseres Survival erzielt; es ergab sich jedoch kein Unterschied zwischen konventioneller und laparoskopischer Operation.
Kessler sagt in der Diskussion, dass er adipöse Patienten lieber offen operiere, weil durch den Zug am Kolon bei der laparoskopischen Operation immer wieder Risse am Gewebe auftreten würden. Er verweist dabei auf die interessante Feststellung (Vortrag) von Bemelman, dass bei Anwendung des Kolonstents schlechtere Ergebnisse als bei der Operation erzielt werden würden, da offenbar Tumorzellen durch die Kompression durch den Stent „ausgepresst“ würden.

Vortrag You, vorgetragen von Fichera, aus USA über Robotic: Die offene Operation sei besser. Diskussion (Bergamaschi): durch Robotic sei die mesorektale Exzision besser durchführbar.

Vortrag Fichera über Frühkarzinom des Rektums: Bei T1 lokale Exzision, bei T2 Radikaloperation, T3 und T4 neoadjuvante Therapie, Endosonographie notwendig. Moore 2008:  Lokalrezidiv nach lokaler Exzision 16 %, nach TEM nur 2 %. Endosonographie ist gut für frühe Stadien, MRI besser für fortgeschrittene Stadien wegen Beurteilung von Prostata und Harnblase.

Bemelman, Niederlande, Lokalrezidiv beim Rektumkarzinom ist in Holland 5 % in Folge der Spezialisierung / Zentrumsbildung! Für T4-Fälle (Rektumkarzinom) gibt es bereits Literatur, dass laparoskopische Chirurgie möglich ist.

Sitzungen minimal invasive Therapie und was in der Zukunft alles möglich sein wird

Hahnloser über TEM, TEO (transanal endoscopic operation) und TAMIS (transanal minimally invasive surgery): z.B. über GelPort mit normalen laparoskopischen Instrumenten. In Frage kommen Läsionen zwischen 4 und 20 cm ab Linea anocutanea. Die Naht an der Rektumwand (nach TEM oder TAMIS) ist mit V-loc-Faden möglich. Hahnloser vermeidet die peace-meal-Technik.

Soper aus Chicago über NOTES: Er erwähnt das deutsche NOTES-Register mit 2.100 Fällen; geschätzt wurden bisher 10.000 transvaginale Eingriffe durchgeführt. Es gibt randomisierte Studien aus Homburg, Köln mit etwa 20 zu 20 Fällen, publiziert in Annals of Surgery. Beim transvaginalen Vorgehen gibt es weniger Schmerzen. Aber: Soper sieht keinen Sinn darin, er hat mit NOTES aufgehört („We have stopped doing it“)! Auch bei Neto in Brasilien gab es keine Fälle im letzten Jahr. Literatur Schwaitzberg, Surg. Endoscopy 2015 in Druck (das ist aus der Klinik von Soper): Multicenterstudie von 6 Kliniken, seit Ende der Studie sind keine NOTES-Fälle mehr operiert worden!! Vortrag von Soper (Chicago) über POEM (peroral endoscopic myotomy) bei der Achalasie. Nebenwirkung Reflux!?, daher eventuell eine 180-Grad vordere Fundoplikatio nach Dor ergänzen; diese Fundoplikatio würde die Myotomie „offen halten“. Bei der Heller’schen Myotomie wird der Ösophagus mobilisiert, daher ist postoperativ ein Reflux möglich. Technik von POEM: endoskopische Inzision der Mucosa, dann Tunnel zwischen Mucosa und Muskularis bilden, Myotomie, dann Verschluss der Mucosa. 150 Fälle wurden von Soper und Mitarbeitern operiert, Publikation Hungness 2013 sowie Teitelbaum, Surg. Endoscopy 2014: Die Ergebnisse sind nicht gut, nur 80 % Erfolg, 37 % Reflux, die Lernkurve beträgt etwa 15 Patienten.
Achalasie Typ III: spastische Achalasie = „Korkenzieherösophagus“.

Sitzungen Leber

Vortrag Belghiti über Leberresektion: Die Leber ist das größte Organ (2 % des Körpergewichts) des menschlichen Körpers. Op-Risiko Nr.1 ist die Blutung, da die Leber einen doppelten Inflow durch Arterie und Pfortader besitzt. Der Blutkonservenverbrauch wurde von 1995 auf 2005 von 50% auf 20% gesenkt. Op.risiko Nr.2 ist das Leberversagen. 30% Lebervolumen ist die kritische Grenze (swv-Tu); fulminantes Leberversagen ist möglich – dagegen auxilliäre Lebertransplantation (LTX). Recovery hängt von Volumen und Funktion ab. Die Leber ist das einzige Organ mit dieser Regenerationsfähigkeit. Regeneration ist innerhalb einer Woche möglich, außer bei Pfortaderthrombose (s.ALPPS). Preoperative liver volume modulation: Pfortaderokklusion radiologisch oder ALPPS: Hepatotomie und Unterbindung aller Gefäßverbindungen zwischen rechtem und linkem Leberlappen. Eine Leberresektion bis zu 3 Segmenten hat eine geringere Mortalität, ab 4 Segmenten steigt die Mortalität an (Lit.s. Jarnagin). Das Segment 7 ist am schwierigsten zu operieren, 2 und 3 (linker Leberlappen) sind am leichtesten. Die Qualität des Parenchyms (Fibrose, Steatose,…Zirrhose) ist entscheidend, ebenso Gefäßveränderungen, portale Hypertension, Diabetes, Adipositas oder Veränderungen durch Chemotherapie. Mortalität im eigenen Bereich 3 bis 4 % bei 800 bis 1.500  Fällen. In Japan wurden Serien von 1.000 Fällen ohne Letalität publiziert. Weitere Lit. Jarnagin, n=1800!
Minimal invasive Leberchirurgie ist hauptsächlich am linken Leberlappen durchführbar. Was man vermeiden soll, sind unnötige Leberresektionen. Durch verfeinerte Diagnostik ist bei folgenden Erkrankungen keine Indikation mehr zur Resektion gegeben: FNA, Adenome bis 5 cm, Angiome; für diese Patienten ist die Chirurgie das einzige Risiko !! Nicht kolorektale Lebermetastasen: Resektion ist möglich, aber sinnvoll? Der anteriore Approach ist besser, weil die Leber nicht komprimiert wird (auch onkologisch besser); Liver hanging maneuver. Die No-touch-Technik wurde von Peter Neuhaus beschrieben. Anatomische Resektionen sind besser als lokale Exzisionen (Eguchi). Der intraoperative Ultraschall ist wichtig für Resektion im Gesunden, 1 cm im Gesunden reicht. Essentiell wichtig in der Leberchirurgie (Onkologie) ist ein negativer Resektionsrand!

ZUSAMMENFASSEND war der World Congress of Surgery eine sehr positive Erfahrung mit großem Fortbildungswert. Es wurde das richtige Maß zwischen praktisch wichtigem Wissen, Wissenschaft und Kommunikation vermittelt. Technik und Organisation waren sehr gut, desgleichen ausreichend Zeit zur Diskussion. Nächste Weltkongresse für Chirurgie Sommer 2017 in Buenos Aires, 2019 in Krakau.

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