Die Thyreoidektomie en principe beim Minimal invasiven – Follikulären Schilddrüsenkarzinom (MI-FTC) – ein PRO

Evelyne Bareck – LK Oberpullendorf (Evelyne.Bareck@krages.at)

In der dritten Auflage des ACO ASSO Manuals 2011 wurde das follikuläre bzw. oxyphile follikuläre Karzinom bereits in 2 Subtypen, nämlich einerseits in das MI-FTC mit ausschließlicher Kapselinvasion und ohne Angioinvasion bzw. in jenes mit limitierter (<4) Angioinvasion, andererseits in das ausgedehnt invasive follikuläre Karzinom und das oxyphile follikuläre Karzinom, eingeteilt. Als Therapie für das MI-FTC mit ausschließlicher Kapselinvasion wurde eine Hemithyreoidektomie, bei Kapsel- und limitierter Gefäßinvasion die Thyreoidektomie ohne Lymphadenektomie und folgender Radiojodtherapie angegeben.

Zur SEER Database korrelierend sehen wir, dass das wirkliche MI-FTC deutlich seltener auftritt, als das WI-FTC (1:3), trotz nahezu identer Geschlechts- und Altersverteilung. Allerdings treten nur bei 0,5% aller MI-FTC Patienten Fernmetastasen bzw. in 0,9% Lymphknotenmetastasen auf. Das Gesamtüberleben der MI-FTC Patienten liegt deutlich über dem, der restlichen US Gesamtpopulation. Klinisch relevant als beeinflussender Faktor für das Gesamtüberleben, bzw. das erkrankungsfreie Überleben ist laut Podda et al., ähnlich den publizierten Daten von Machens et al., der Durchmesser des Tumors > 4 cm, gefolgt vom TNM Stadium III-IVa mit einer deutlich erhöhten Odds Ratio, bzw. Signifkanz. Erst sekundär kommt die Gefäßinvasion bzw. die AMES Risikostratifizierung zu tragen.

Die Frage nach dem Ausmaß der chirurgischen Strategie versuchen Sugino et al. in einer rezenten Arbeit zu klären, indem sie Pat. mit und ohne komplettierende Thyreoidektomie vergleichen. Alle Patienten mit einer Thyreoidektomie wurden einer ablativen Radiojodtherapie zugeführt. Die Ergebnisse zeigen, dass die Fernmetastasierungsrate altersabhängig steigt, weswegen diese Arbeitsgruppe die Thyreoidektomie mit folgender Radiojodablation ≥ dem 45. Lebensjahr empfiehlt, angelehnt daran, dass in der komplettierten Gruppe (n=101) keiner der Patienten an der Erkrankung verstarb, wohingegen in der Vergleichsgruppe (n=223) der nicht komplettierten Patienten 7 an einem Tumorprogress verstarben.

Auch D’Avanzo zeigt in seinen bereits 2004 publizierten Daten einen deutlichen kumulativen Überlebensvorteil, der seiner Definition nach, wirklich nur auf minimal invasive Karzinome, gegenüber dem moderat invasiven und weit invasiven FTC zutrifft. Die 10-Jahresüberlebensdaten für das MI-FTC liegen bei 97,8%, für das moderat invasive FTC bei 80% und für das WI-FTC bei 37,5%.

Konkludierend muss in Anlehnung an die Deutschen Leitlinien für die Therapie der malignen Schilddrüsenerkrankung, speziell des MI-FTC, festgehalten werden, dass eine komplettierende Chirurgie im Sinne einer Thyreoidektomie  nur bei nachgewiesener Angioinvasivität unabhängig von der Anzahl der Gefäßeinbrüche zu verfolgen ist. Andererseits ist bei nachgewiesener Angioinvasion die primäre oder sekundäre Thyreoidektomie ohne Lymphadenektomie mit postoperativer Radiojodtherapie sehr wohl zu empfehlen. Noch detaillierter empfiehlt die ESES in ihrem Consensus Report 2014 eine Komplettierung des MI-FTC ab einem Alter von 45 Jahren, einem Tumordurchmesser über 40 mm, nachgewiesener Angioinvasivität, makroskopisch und radiologisch suspekten Lymphknoten und dem Vorliegen von Fernmetastasen bei Erstdiagnose.

Literatur:

Goffredo P. et al; Can Minimally Invasive Follicular Thyroid Cancer be approached as a Benign Lesion Ann Surg Oncol (2013) 20:767-772
M. Podda et al; Follicular thyroid carcinoma: differences in clinical relevance between minimally invasive and widely invasive tumors. WJSurg Oncol (2015): 13:193
A. Machens et al; The Prognostic Value of Primary Tumor Size in Papillary and Follicular Thyroid Carcinoma – A Comparative Analysis Cancer June 1, 2005 / Volume 103 / Number 11
K. Sugino et al; Does Completion Thyroidectomy Improve the Outcome of Patients with Minimally Invasive Follicular Carcinoma of the Thyroid? Ann Surg Oncol (2014) 21.2981-2986
A. D‘Avanzo, OH Clark et al; Follicular Thyroid Carcinoma: Histology and Prognosis. Cancer March 15, 2004 / Volume 100 / Number 6
G. Dionigi et al.; Minimally invasive follicular thyroid cancer (MIFTC) – a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons; Langenbecks Arch Surg (2014) 399:165-184