Nachlese 123. Fortbildungsseminar – periop. Flüssigkeitstherapie

Flüssigkeitstherapie: Volumen & Bilanzierung 

Doz. Dr. Martin Dünser
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Universitätsklinik Salzburg und PMU

1. Wann muss ich Volumen geben? 

Die Indikation zur Gabe von Volumen ist das Vorhandensein einer systemischen Minderdurchblutung, welche durch einen Volumenmangel bedingt ist. Eine systemische Minderdurchblutung kann am besten klinisch diagnostiziert werden. Wichtig ist, dass der Blutdruck ein sehr schlechtes Maß für die Gewebedurchblutung darstellt. Viele Patienten sind minderdurchblutet, obwohl sie (noch) einen normalen Blutdruck aufweisen. Daher hat es sich klinisch bewährt, eine systemische Minderdurchblutung als das Vorhandensein von zwei oder mehr der folgenden Zeichen zu definieren:

• Hautmarmorierung oder schlechte periphere Perfusion (z.B. kalte Hände/Füsse)
• Kaltschweißigkeit
• Oligurie
• erhöhtes Laktat (>2 mmol/L oder >18 mg/dL)
• erniedrigte zentral-/gemischtvenöse SO2 (<60%)
• Verwirrtheit/Unruhe

Ist ein Patient adäquat durchblutet (d.h. ist nur eines oder keines der oben genannten klinischen Zeichen vorhanden) besteht KEINE Indikation zu einer Volumentherapie. Häufig verwendete Trigger für eine Volumentherapie (z.B. tiefer ZVD, Anstieg des Blutdrucks auf Volumengabe, „Swing“ in der Arterienkurve, sonstige Zahlen und Meßwerte) stellen alle keine Indikationen für eine Volumengabe dar solange eine adäquate systemische Gewebedurchblutung besteht.

2. Wem darf ich trotzdem kein Volumen geben? 

Patienten, welche eine eingeschränkte Herzfunktion aufweisen, sollten kein weiteres Volumen erhalten, welches sie nicht ins arterielle System pumpen können (=fehlende Volumenreagibilität). Die Flüssigkeitsgabe erhöht bei Patienten mit fehlender Volumenreagibilität lediglich die kardialen Füllungsdrücke und verursacht Organdysfunktionen (bei Rechtsherzversagen: Leber-/Nierenstauung/-dysfunktion; bei Linksherzversagen: Lungenödem/-stauung). Daher ist es entscheidend, Volumen nur Patienten zu verabreichen, bei denen eine Volumenreagibilität besteht. Die Abschätzung der Volumenreagibilität ist auch mit unterschiedlichen Methoden nicht sicher möglich. Die Klinik (Halsvenenstauung, obstruktive Atmung bei Lungenstauung) ist nur im Extremfall (Lungenödem) aufschlussreich. Andere Methoden (Herzultraschall, Atemschwankungen der Vena cava inferior im Ultraschall u.v.m.) sind zwar sensitiver und spezifischer bei der Vorhersage der Volumenreagibilität, letztlich aber auch nie 100% sicher. Die einzige definitive Methode zur Abschätzung der Volumenreagibilität ist der Volumentest. Dabei wird (eine kleine Menge) Flüssigkeit 2

unter kontrollierten Bedingungen und engmaschiger Überwachung verabreicht und getestet, ob eine Volumengabe zu einer Verbesserung der Kreislaufsituation und insbesondere der Gewebedurchblutung führt (siehe Punkt 4).

3. Wie und was gebe ich? 

Hypovolämie und Hypervolämie schaden, insbesondere im perioperativen Setting (Cave: Hypervolämie und pulmonale bzw. gastrointestinale Komplikationen sowie perioperative Mortalität!). Daher ist das Erzielen einer Normovolämie entscheidend. Dieser Zustand ist jedoch häufig eine Gratwanderung und dynamisch (d.h. bei vielen Zustandsbildern wie z.B. der Sepsis, Pankreatitis, etc. kommt es zumeist durch ein Kapillarleck zu einem anhaltenden Volumenbedarf, d.h. die Hypovolämie tritt immer wieder erneut auf auch wenn sie wenige Stunden zuvor bereits ausgeglichen wurde). Entscheidend hierbei sind das rasche Erkennen einer Hypovolämie-bedingten Minderdurchblutung (siehe oben) und die rasche Volumengabe. Um eine Hypervolämie zu vermeiden hat sich die Verabreichung von Flüssigkeit in kleinen Portionen (50 mL z.B. mit Perfusorspritze oder 250 ml-weise) bewährt. Wichtig ist nach jeder Volumengabe zu überprüfen, ob 1) noch eine Gewebeminderdurchblutung besteht bzw. (sollte eine solche fortbestehen) 2) der Patient von der Volumengabe profitiert hat.

Die Art der Flüssigkeit ist in den meisten Fällen wahrscheinlich weniger entscheidend als die rasche und nachhaltige Herstellung einer adäquaten Gewebedurchblutung. Grundsätzlich gilt, dass synthetische Kolloide (insbesondere Hydroxethylstärke, z.B. Voluven®) verglichen mit Kristalloiden zu einer Verschlechterung der Organfunktionen (Niere, Gerinnung) und Mortalität bei kritisch kranken Patienten führt. Daher sollten diese vermieden werden. Albumin kann verwendet werden, ist aber teuer. Bei Patienten mit Schädelhirntrauma ist es kontraindiziert; bei Patienten mit Sepsis evtl. vorteilhaft. Unter den Kristalloiden könnten Chlorid-arme Infusionslösungen (sog. balancierte Lösungen wie Ringer-Laktat, Elomel isoton) der isotonen Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) überlegen sein. Dies spielt allerdings bei moderaten Volumenumsätzen (Plusbilanzen bis 3-4 L) keine klinisch relevante Rolle.

4. Wie überprüfe ich, ob mein Volumen was nützt? 

Führt eine Volumengabe zu einer positiven Antwort soll weiter Volumen verabreicht werden. Eine positive Antwort kann durch rasche Parameter innerhalb weniger Sekunden bzw. Minuten nach Volumengabe erkannt werden. Solche raschen Indikatoren sind zum Beispiel ein Anstieg des Blutdruckes, des Herzzeitvolumens oder der zentralvenösen Sättigung bzw. ein Abfall der Herzfrequenz. Zeichen für eine ausbleibende Antwort bzw. sogar nachteilige Effekte sind fehlende Veränderungen in oben genannten Parametern gepaart mit einem Anstieg der Füllungsdrucke (z.B. zentraler Venendruck) oder Verschlechterung der Klinik (z.B. Lungenödem). Langsame Parameter (z.B. Verbesserung der peripheren Perfusion, rückläufige Hautmarmorierung, sinkendes Laktat, ansteigende Harnausscheidung) benötigen 20-60 Minuten, um vorteilhafte Auswirkungen einer Volumengabe widerzuspiegeln. Auf diese sollte geachtet werden, wenn die raschen Parameter der Volumenantwort keine Klärung der Situation ermöglichen. 3

5. Wie lange soll ich Volumen geben? 

Wiederholte Volumengaben sollten solange erfolgen bis die systemische Gewebedurchblutung adäquat ist. Das Erkennen einer adäquaten systemischen Gewebedurchblutung erfolgt primär klinisch und erfolgt vice versa zum Nachweis einer systemischen Minderdurchblutung (siehe oben). So liegt eine adäquate Gewebedurchblutung vor wenn nur noch einer oder keiner der oben genannten Parameter vorhanden ist.

6. Wie bekomme ich das ganze Wasser wieder raus? 

Nachdem eine Normovolämie wieder dauerhaft (z.B. über 24 Stunden) hergestellt wurde (siehe oben: CAVE – dynamischer Verlauf bei vielen Erkrankungen solange ein Kapillarleck besteht), gilt es, das zugeführte überschüssige Wasser wieder aus dem Körper zu eliminieren. Je ausgeprägter das Kapillarleck war und je höher die kumulative Flüssigkeitsbilanz desto ausgeprägter ist diese Notwendigkeit. Zum Erreichen einer Negativbilanz gilt es auf der einen Seite die Einfuhr zu rationalisieren (z.B. max. 1,5-2 L/d Flüssigkeit zuführen; dabei auf versteckte Flüssigkeiten wie in Antibiotika, Kurzinfusionen, Analgetika achten!) und auf der andere Seite aktiv dem Körper Wasser zu entziehen. Hierzu werden entweder

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