Hezlichen Dank an Fr. Prof.in F.M. Smolle-Jüttner
Die Chirurgie von Lungenmetastasen ist keine „Gelegenheitschirurgie“. Sie erfolgt unter der Intention der radikalen Entfernung aller Läsionen in der Lunge unter Ausnutzung des gesamten Spektrums der Thoraxchirurgie. Suboptimaler Zugangsweg oder inadäquate Resektionstechnik haben oft R1-Situationen zur Folge, die bei Patienten mit potentiell kurablen Malignomen letale Folgen haben können.

Die Resektion von Thoraxwandmetastasen muss ohne Kompromisse im Hinblick auf die Größe des entstehenden Defekts erfolgen. Die Rekonstruktion ist im Vorfeld interdisziplinär zu planen und entsprechend auszuführen.

Die Indikation zur Resektion von Metastasen der Lunge bzw. von metastatisch befallenen Anteilen der Thoraxwand ist Teil interdisziplinärer onkologischer Therapiekonzepte. Daher muss sie in jedem Fall im Rahmen interdisziplinärer Tumorboards gestellt werden. Die Zielsetzung kann sowohl kurativ sein (Tumore, bei denen Metastasenresiduen nach Chemotherapie vorliegen), oder der Lebensverlängerung dienen, wenn bei langsam wachsenden Läsionen kaum andere Therapieoptionen als die Resektion vorhanden sind. Oft wird die Indikation zu mehrfachen, oft bilateralen Rezidiveingriffen gestellt. Weder Zahl noch Lage oder Lateralität von Lungenmetastasen oder das Intervall zur Therapie des Primums haben eine eindeutige Korrelation mit der Prognose, die primär vom Tumortyp abhängig ist. Tendenziell sind jedoch die Überlebensraten im Fall singulärer, peripher gelegener kleiner Herde am höchsten.
Die laterale Thorakotomie stellt den optimalen Zugangsweg dar. Im Gegensatz zu Sternotomieverfahren erlaubt sie das
exakte, palpatorische Auffinden aller Herde und sichere „no-touch“ Chirurgie an allen Lungenabschnitten. Je nach Lage und Größe der Läsion werden Tumorektomie, anatomische Segmentresektion oder Lob- bzw. nur in Einzelfällen Pneumonektomie eingesetzt. Die intraparenchymale Oberfläche der Metastase darf intraoperativ nicht zur Darstellung kommen. Keilresektionstechnik mit dem Stapler soll nur eingesetzt werden, wenn Läsionen oberflächlich und günstig entfernbar sind. Dabei wird allerdings mehr Lungenparenchym geopfert als bei der Tumorektomie, Rezidiveingriffe sind unter Umständen funktionell erschwert. Vor allem ist der Resektionsabstand zur Metastase oft schwer abschätzbar.
Die videoassistierte, thorakoskopische Metastasektomie ist als Zugangsweg für die Metastasenchirurgie mit großem Vorbehalt zu sehen: Bei multiplen, bzw. tief gelegenen Herden ist das Verfahren nicht indiziert: Durch die Staplerresektionen würde einerseits zuviel Parenchym geopfert, vor allem ist die systematische Palpation der Lunge nicht möglich: Im CT nicht dargestellte Läsionen bleiben in situ. Der bei Staplerresektionen schlecht abschätzbare Abstand zur Läsionsoberfläche kann zudem zu fataler Tumorstreuung führen.
Die häufigsten Indikationen für Resektionen der Thoraxwand sind per continuitatem infiltrierte Lungenmetastasen bzw. lokoregionäre Rezidive von Mammakarzinomen. Wegen der eingeschränkten Einsetzbarkeit der Schnellschnitthistologie (ossäre Strukturen), muss ein weiter makroskopischer Resektionsabstand eingehalten werden, der auch vorangegangene Zugangswege zum Tumor bzw. Drainaustrittsstellen umfasst. Die resultierende Defektgröße darf kein Kriterium für fehlende Radikalität sein. Interdisziplinäre Eingriffsplanung mit der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie ermöglicht auch bei ausgedehnten, allschichtigen Resektionen eine funktionell valide und ästhetisch ansprechende Rekonstruktion auch unter Einsatz von Compound-Techniken.